治疗充血性心力衰竭的药物及其进展

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1、治疗充血性心力衰竭的药物及其进展慢性充血性心力衰竭（心衰，chronicorcongestiveheartfailure）是各种严重心脏疾病终末阶段所表现出来的一种临床综合征。其病情复杂，预后不良。病情严重者一年内病死率高达50％以上，病死者中约有一半为心律失常所致的猝死，另一半死于进行性泵功能衰竭.治疗充血性心力衰竭的药物及其进展在20世纪90年代中后期，证实心衰发生、发展的根本原因与神经内分泌被长期激活所导致的心室重构有关。神经内分泌的激活，能在短期内维持循环及重要器官的血液灌注，对心功能起一定的代偿作用，但过度的激活却加

2、速了心衰的进展，使心室重构持续进行，终致心衰。作用于RAS的药物按作用药物靶点的不同，结合其在临床治疗中的进展分述如下:1ACE抑制药2AT1受体阻断药3醛固酮受体拮抗药毛发移植：http://www.mfyz120.com/血管紧张素转化酶抑制药（ACE抑制药）1981年第一个口服有效的卡托普利问世以来，已批准上市的ACE抑制药有近20种。可用于治疗心衰的ACE抑制药有：卡托普利（captopril），依那普利（enalapril），雷米普利（ramipril），群多普利（trandolapril），赖诺普利（lisinop

3、ril）等。临床试验在80年代两个（CONSENSUS和SOLVD）大规模临床试验表明，ACE抑制药能显著改善心衰者的预后，降低心衰患者的病残率和死亡率，奠定了ACE抑制药在心衰治疗中的地位，使人们对心衰发病机制的认识产生了根本性转变，即神经内分泌的过度激活参与了心衰的发生、发展。临床试验另SAVE,TRACE和AIRE等试验证实在心肌梗死后左室收缩功能障碍和心衰患者中，ACE抑制药能显著提高生存率，降低主要心血管事件的危险性。不论有无心衰症状（NYHAI~IV级）所有左室收缩功能异常者都能从ACE抑制药长期治疗中获益。作用机

4、制还有：抗氧自由基产生、抑制AngII对交感神经冲动传递的易化作用；使胶原合成显著下降，组织纤维化明显改善。为目前治疗心衰的一线药，血管紧张素受体（AT1）阻断药血管紧张素受体阻断药(ARBs)如氯沙坦、缬沙坦(valsartan)、坎地沙坦（candesartan）、厄贝沙坦(Irbesartan)等，能在受体（AT1）水平选择性地拮抗循环和局部组织中的ＡngⅡ,且对非ＡCE途径产生的ＡngⅡ同样有拮抗作用。血管紧张素受体（AT1）阻断药ＡRBs用于心衰患者，可产生明显的血流动力学效应，能明显降低全身动脉压、肺楔压，增加心排

5、血量。还降低患者血中TNF-α、IL-6、黏附分子及醛固酮的血浆浓度，其血流动力学效应及降低病死率之效与ACE抑制药相同。血管紧张素受体（AT1）阻断药一般ＡRBs不引起干咳，也有引起血管性水肿的报道，特别是用过ACE抑制药且发生过此类不良反应的病人。就目前而言，ARBs可作为心衰患者因不良反应如严重干咳或血管性水肿而不能耐受ACE抑制药时的替代药物。醛固酮醛固酮（Ald）在心衰发病中具有重要意义，它除了作用于肾盐皮甾受体（MRs），发挥保钠排钾、排镁作用外，也作用于肾以外的靶组织如心、脑和血管的盐皮甾受体，而引起一系列的负面

6、作用，即促进心衰恶化的作用。醛固酮受体拮抗药心衰时，血中醛固酮浓度升高可为正常时的20倍，过多的醛固酮加速心室重构、心肌纤维化，易致室性心律失常及猝死。因此，心衰时加用螺内酯等拮抗药以拮抗醛固酮的有害作用显得十分重要。另研究证实，心衰者长期使用ACE抑制药后，会出现醛固酮“逃逸”现象，表现为血中醛固酮水平的升高，针对这一问题，也有必要使用抗醛固酮的药物。临床试验RALES试验（随机的螺内酯评价研究）表明，对严重心衰患者，在标准治疗的基础上加用小剂量的螺内酯（spironolactone，每日用量以不超过25mg）。可显著改善症

7、状，减少心衰患者的住院时间，延长其生存期，其中心衰恶化所致死亡与各种原因所致猝死都有所下降，但其引起性激素相关的副作用较多。目前尚未获得螺内酯有效治疗轻、中度心衰的确实证据。依普利酮选择性醛固酮受体拮抗剂－依普利酮（eplerenone），对其他类固醇受体(如雄激素、孕激素受体)的作用极小。因此，其性激素样的副作用较螺内酯为少。早期报道，NYHAII～IV级心衰患者，用依普利酮可明显减轻心衰的严重程度；用心血管疾病的动物模型也证明，它能改善内皮功能，减少胶原的堆积和抑制重构，对心、脑、肾等器官有明显的保护作用。β受体阻断药治疗

8、心衰由禁忌到提倡使用是近年来心衰治疗的重要进展之一。长期以来，人们对心衰病人使用β受体阻断药存在顾虑，故其曾被摒弃于心衰治疗之外达数十年之久。曾认为心衰病人交感神经的激活是一重要的代偿机制，使心肌收缩力加强，并有助于维持血压；如阻断上述支助机制必是有害的。然而交感神经系统长期