充血性心力衰竭的药物治疗

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1、充血性心力衰竭的药物治疗复旦大学华山医院心脏科李勇充血性心力衰竭E.Braunwald“指心脏不能维持足够的心输出量，以满足身体对代谢的需求和回流静脉血处理的那些状态。”影响心室功能的因素心搏血量STROKEVOLUME前负荷收缩力心排血量CARDIACOUTPUT心率-左心室收缩协调性-左心室壁完整性-心瓣膜功能正常后负荷慢性心力衰竭日益成为重要的公共卫生学问题发病率随年龄增加而增长发病率(美国，男性)50－59岁8/100080－89岁66/1000流行病学心力衰竭的概念1.液体潴留利尿剂洋地黄2.泵功能障碍外周动静脉收缩正性肌力药血管扩张剂心力衰竭的概念3.神经激素

2、异常交感神经系统β受体阻滞剂肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）ACE抑制剂ARB醛固酮受体拮抗剂心力衰竭治疗药物的血流动力学作用动脉扩张剂正性肌力药动脉+静脉扩张剂静脉扩张剂利尿剂心室充盈压心搏血量正常充血性心力衰竭临床演变的各阶段正常无症状性左心室功能不全代偿性充血性心力衰竭失代偿性充血性心力衰竭无症状正常运动能力正常左室功能无症状正常运动能力异常左室功能无症状运动能力异常左室功能有症状运动能力异常左室功能顽固性充血性心力衰竭治疗未能控制症状ChronicCongestiveHeartFailure生存率病残率运动能力生活质量神经激素变化充血性心衰的发展症状治疗的目的治

3、疗：纠正加重心衰的因素药物心内膜炎肥胖高血压体力活动饮食过多妊娠心律失常感染甲亢血栓栓塞心力衰竭的药物治疗利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）神经激素拮抗剂（ACE抑制剂、ARB、β阻滞剂、醛固酮拮抗剂）其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药）用于治疗心力衰竭的药物利尿剂改善症状降低病死率预防充血性心衰是??血管扩张剂是??地高辛是=很小正性肌力药是病死率?β阻滞剂是是是ACEI是是是神经激素控制否是否否是是治疗正常无症状性LVEF<40%症状性心衰NYHAII正性肌力药物特殊治疗心脏移植症状性心衰NYHA-IV症状性心衰

4、NYHA-III二级预防减少体力活动ACEI利尿剂神经激素抑制剂地高辛?襻利尿剂利尿剂(1)控制心衰体液潴留的唯一可靠方法。应该用于所有伴有体液潴留的、有症状的心力衰竭患者。多与一种ACEI或β阻滞剂合用。利尿剂(2)旨在减轻症状和体液潴留的表现(颈静脉压力，水肿)。如治疗中出现低血压或氮质血症，应减慢利尿速度。确定利尿剂剂量和疗效的最好方法是每天测量体重。利尿剂(3)可对几乎所有治疗心衰药物的疗效和毒性产生影响。剂量不足可导致体液潴留，减弱ACEI的疗效，增加β阻滞剂的危险。过量可致体液不足，增加ACEI与血管扩张剂治疗中低血压的危险，及ACEI和ARB治疗中肾功能不全

5、的危险。利尿剂(4)利尿剂抵抗(伴有心衰加重)的对策静脉给药。联合应用两种以上利尿剂(如速尿或metolazone)。短期使用增加肾血流量的药物(如多巴胺、多巴酚丁胺)。停用非甾体类抗炎药。地高辛血流动力学作用心输出量左室射血分数左室舒张末期压力运动耐量利尿排钠神经激素活性地高辛的药代学特点口服吸收(%)蛋白结合(%)分布容积(l/Kg)半寿期清除起始(min)静注口服最大作用(h)静注口服持续时间治疗浓度(ng/ml)60-75256(3-9)36(26-46)h肾5-3030-902-43-62-6days0.5-2地高辛治疗策略(mg)0.125-0.5/天0.25/

6、天静注0.5+0.25/4hILD:0.75-1口服12-24小时0.75+0.25/6h1.25-1.5口服2-5天0.25/6-12h1.5-1.75负荷剂量(mg)维持剂量ILD=负荷剂量的平均首剂剂量averageINITIALdoserequiredfordigoxinloading地高辛对神经激素的作用血浆去甲肾上腺素周围神经系统活性RAAS活性迷走神经张力促使动脉减压反射正常化心衰加重者的％p=0.001地高辛:0.125-0.5mg/d(0.7-2.0ng/ml)EF<35%NYHAII-III(地高辛+利尿剂+ACEI)运动时间和LVEF亦显著减少.地高辛

7、对心衰发展的作用RADIANCENEnglJMed1993;329:1安慰剂n=93撤除地高辛地高辛n=853010020100802004060天50403020100安慰剂n=3403地高辛n=3397480122436总病死率%DIGNEnglJMed1997;336:525月p=0.8地高辛长期作用生存率与安慰剂相仿减少住院次数增加严重心律失常增加心肌梗死洋地黄(1)推荐用于改善由左心室收缩功能障碍所致心力衰竭者的临床状况，应与利尿剂、ACEI和β阻滞剂合用。也推荐用于伴有快速房颤的心衰病人(β阻滞剂对控制