治疗充血性心力衰竭的药物

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1、第21章治疗充血性心力衰竭的药物DrugsUsedinCongestiveHeartFailure充血性心力衰竭（congestiveheartfailure,CHF)是一种多原因多表现的“超负荷心肌病”，此时心脏不能将静脉回心血量充分地排出，而造成动脉系统供血不足及静脉系统淤血，引起的一系列临床症状和体征，故又称为慢性心功能不全（chroniccardiacinsufficiency）(一)CHF时的病理生理学变化：概述心肌病变心脏前、后负荷↑交感神经系统激活心肌收缩力↓、心率↑、耗氧量↑心输出量↓血管收缩后负荷↑肾素-血管紧

2、张素-醛固酮系统激活水钠潴留、血容量↑前负荷↑心肌1-受体下调心肌收缩力↓心率↑、耗氧量↑心脏肥大、变形静脉淤血肺循环淤血（左心功能不全）咳嗽、咯血、呼吸困难（心源性哮喘）体循环淤血（右心功能不全）颈静脉怒张.水肿.肝脾肿大.腹水胃肠道淤血：恶心、呕吐、腹泻（扩血管药）（利尿药）（正性肌力药物）(ACEI)概述（二）药物作用环节及分类：1.正性肌力药物1）强心苷类caidiacglycosides:地高辛，2）非苷类正性肌力药物：磷酸二酯酶抑制剂：米力农,维司力农；-受体激动药：多巴酚丁胺2.减负荷药物1）血管紧张素系统抑制

3、剂：卡托普利，氯沙坦2）-受体阻断药:美托洛尔3）利尿药4）其它扩张血管药：钙拮抗剂，硝酸酯类（NO供体药）3.逆转心肌重构肥厚药:ACEI:卡托普利等（一）强心苷（甙）cardiacglycoside【来源】来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，故又称洋地黄类(digitalis)药物。临床常用的有地高辛(digoxin,中效类),洋地黄毒苷(digitoxin，慢效类)及毛花苷丙(cedilanide，速效类)。一、正性肌力药物甾核内酯环三分子洋地黄毒糖地高辛的化学结构苷元(配基)强心苷不同强心

4、苷类甾核上的羟基数与体内过程比较表药物羟基吸收率蛋白结合肝肠循环生物转化肾排出血浆(%)(%)(%)(%)(%)t1/2洋地黄毒苷190~100972730~70105~7d地高辛260~85<306.85~1060~9033~36h毛花苷丙多个20~405少极少90~10033h毒毛花苷K多个2~55少090~10012~19h强心苷【药理作用】1、对心脏的作用（1）正性肌力作用（加强心肌收缩力），特点：1)加快心肌收缩速度,缩短收缩期:→相对延长舒张期,回流量↑;(心电图表现：Q-T间期缩短);2)降低已扩大心脏的耗氧量：(

5、心肌收缩力，心室壁张力，心率)对CHF心脏→收缩力↑→耗氧量↑;心排血量↑→心室内残余血量↓→心室容积↓→室壁张力↓→耗氧量↓;心率↓→耗氧量↓→→总耗氧量↓；(心电图表现：S-T段下降，呈鱼钩状，T波低平甚至倒置)；3)增加心输出量:强心苷（2）负性频率作用(减慢心率)治疗量：对CHF心脏：1.心肌收缩力↑—窦弓压力感受器—反射性兴奋迷走神经↑—窦房结自律性↓—心率↓；2.增加心肌对迷走神经的敏感性;（心电图：P-P间期延长）中毒量：兴奋交感神经中枢及外周↑—各种心律失常强心苷（3）对心肌传导组织的影响：（治疗量）1)心房肌：

6、传导加快迷走神经兴奋性↑—促K+外流↑—心房肌静息电位加大—零相除极速度↑—心房传导速度↑2)房室结:传导减慢迷走神经兴奋性↑—Ca2+内流↓—传导↓（心电图：P-R间期延长）3)浦氏纤维:传导减慢直接作用中毒量：抑制浦氏纤维Na+-K+-ATP酶—细胞内K+↓—最大舒张电位↓(负值变小)—浦氏纤维传导↑—室性心动过速强心苷（4）对心电图的影响：治疗量特点：S-T段下降，呈鱼钩状；T波低平甚至倒置；--心肌代谢↓耗氧量↓Q-T间期缩短：—反映浦氏纤维和心室肌的ERP和APD缩短P-R间期延长：--反映房室传导减慢P-P间期延长：

7、—反映窦性频率减慢--负性频率作用中毒量：会引起各种心率失常，心电图也会有相应变化。强心苷对心电图的影响PRTPQSPQRSTP幻灯片889幻灯片1010强心苷2、对神经系统的作用：1）交感-副交感神经系统：治疗量:负性频率作用兴奋迷走神经中枢及外周—心率↓；中毒量：兴奋交感神经中枢及外周↑—各种心律失常2）中毒量：兴奋延脑极后区催吐化学感受区—呕吐;3）严重中毒：兴奋中枢神经↑—行为或精神失常,谵妄,惊厥。3、利尿作用：正性肌力作用—肾血流量↑--肾小球滤过功能↑竞争性拮抗醛固酮肾小管对Na+重吸收强心苷【正性肌力作用机制

8、】1.抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶—亚单位构象改变:(1)细胞内Na+↑—Na+-Ca2+双向交换机制—Na+内流↓,Ca2+外流↓orNa+外流↑,Ca2+内流↑—细胞内Ca2+↑--收缩力↑；(2)细胞内K+↓(中毒量)：—K+外流↓—最大舒张电