医学毕业论文逆行肝脏部分切除术治疗难切性肝癌(附21例报告).doc

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1、毕业论文逆行肝脏部分切除术治疗难切性肝癌（附21例报告）2014年6月25日逆行肝脏部分切除术治疗难切性肝癌(附21例报告)【摘要】H的总结逆行肝脏部分切除术在治疗难切性肝癌屮的疗效。方法2006年1月一2011年6月对21例难切性肝癌行逆行肝脏部分切除术，即采取先离断肝脏，再切断相应韧带及膈肌间的粘连，去除肿瘤，回顾性分析手术方式及手术效果。结果右半肝切除16例，左半肝切除5例，术中平均失血量550ml,平均手术吋间I60mino全组无围手术死亡，1年生存率为81%o结论逆行肝脏部分切除术是治疗难切性肝癌的有效方法。【关键词】肝癌;

2、逆行肝脏部分切除术肝癌是我国常见恶性肿瘤之一，且发病率呈现丄升趋势，手术切除至今仍是治疗肝癌最重要及最有效的手段［1］。对与相邻解剖结构无侵犯或无严密粘连的周围型肝癌，可按常规方法切除，血对于一些肿块巨大，尤其是与膈肌或邻近脏器紧密相连共至侵犯者，或肝癌累及下腔静脉、门静脉主要分支或主干者，或一些特殊部位的肝癌，如I段、IV"段、VIII段等，或肝癌切除术后复发经再切除,或经反复介入、放疗、局部治疗而致广泛致密粘连者(以丄统称为难切性肝癌)，往往因手术操作复杂，创伤巨大而放弃手术。笔者口2006年1月一2011年6月对本院收治的21例

3、难切性肝癌采用逆行肝脏部分切除术的方法切除，取得了满意效果，现报告如下。1临床资料1」—•般资料21例难治性肝癌病例屮男17例，女4例;年龄28〜76岁，屮位年龄49岁淇屮肝炎后肝硬化17/21例(80.9%),血清甲胎蛋白(AFP)阳性15/21例(71.48%),乙型肝炎表面抗原(HBsAg)阳性18/21例(85.7%),肿块巨大17/21例(80.9%),切除后复发1/21例(4.7%),经反复介入、放疗3/21例(14.3%)。所有病例均经CT或增强CT扫描证实肿块存在，有肿瘤包膜14/21例(66.7%),肿瘤大小4.5〜

4、21.3cm,中位直径14.7cm。1.2手术方法麻醉可选择连续硬膜外和（或）全身复合麻醉，切口可根据肿瘤所在位置而选择，有右肋缘下弧形切口、左肋缘下弧形切口或双侧肋缘下“人"字形切口等。以右肝切除为例，进腹后切断肝圆韧带、镰状韧带，分离部分正常肝脏与膈肌粘连外至预定切肝线。用悬吊拉钩牵开肋弓，预定切肝线两侧用大圆针粗丝线褥式缝扎表浅肝脏组织，以电刀切开预定切肝线表而肝组织。用刀柄钝性分离或手指断肝，由浅入深，遇支配或引流拟切除部分肝脏的血管和胆管逐一钳夹、切断、结扎。术者以左手垫以纱布将切口右侧肝脏往右，左侧肝脏向左轻轻推压，以控制

5、创面出血并暴露手术野。至下腔静脉前壁仔细以米氏钳由内向外逐支游离肝短静脉，近心端结扎后再钳夹、切断并加缝扎，直至右肝与下腔静脉完全分离。如肿瘤侵犯下腔静脉外鞘则在鞘下分离下腔静脉、切断结扎肝短静脉。如部分下腔静脉壁受侵犯，则待肿瘤与未受累下腔静脉完全分离后用心耳钳纵向夹、连同肿瘤切除受累下腔静脉壁，并纵形闭合外翻缝合修复下腔静脉壁缺损。如已形成下腔静脉癌栓，则术者将食、屮指分别置于下腔静脉后方、癌栓上下端,由后外向前内对着余肝压迫下腔静脉以暂时阻断下腔静脉血流，切开下腔静脉壁取尽癌栓并用无菌水冲洗后将切口缝闭。如肝静脉已有癌栓形成，则

6、以食、屮指夹闭肝上下腔静脉，用器械或尿迫法阻断癌栓下方肝后腔静脉以暂时阻断下腔静脉血流，取尽癌栓并用无菌水冲洗后修复肝后下腔静脉缺损，未熟练者可预先置肝上、肝下下腔静脉和门静脉断带，以防出血难以控制或癌栓脱落引起肺栓塞。快速钝性分离右肝内侧后方粘连，暂以盐水纱垫填塞止血，并迅速将与膈肌粘连的右肝向下牵出切口，分离粘连，切断相应韧带，或连同受侵犯膈肌甚至下部肺段整块切除。创面彻底止血，膈肌切口褥式密闭缝合。余肝创面经彻底止血、缝扎有渗漏丿管后或对拢缝合，也可用可吸收材料或大网膜覆盖或敞开。左肝切除方法与右肝相似，但膈肌处理更需仔细，以免

7、损伤心脏或膈肌引起出血造成心包填塞。肝屮叶切除需做两道预切线，由丄向下进行，从门静脉和肝管左右支汇合部上前方切除肝脏，故需极其仔细地保护如肝右、肝屮静脉和第一肝门，门静脉和有胆漏的肝胆管均需一一仔细缝扎。若肿瘤与胃肠道紧密粘连或侵犯胃肠道，则先切断肝脏，将病肝与膈肌粘连分离，取出腹外并封闭肝断面后再分离与胃肠道部分切除，整块移除切除组织，然后重建胃肠道。注意勿使胃肠内容物外溢污染腹腔。2结果本组21例难切性肝癌均被成功切除，其屮右半肝切除17例，左半肝切除4例，术屮平均失血量约550ml,平均手术时间约为160min,全组无围手术死亡

8、病例，1年生存率为81%,较常规切除术后1年生存率62.5%高［2］。3讨论对于与相邻解剖结构无侵犯或无严密粘连的周围型肝癌而言，可按常规方法切除，但对手术显露困难，侧支循环丰富或肿瘤紧邻甚至侵犯主要血管者(即难切性肝癌