古浪县中医医院取出宫内节育器手术知情同意书.doc

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1、古浪县中医医院取出宫内节育器手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我需取出宫内节育器手术手术潜在风险和对策：医生已告知我及家属如下放置宫内节育器手术可能发生的一些风险，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.任何麻醉都存在风险。2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.此手术可能发生的风险：取器失败；宫内节育器断裂、残留；出血；感染

2、；心脑综合征；子宫损伤及其他脏器损伤；如取器失败或残留需住院手术、必要时腹腔镜取出或开腹术；有合并症需住院手术；其他不可预料的情况。4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会增大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l我的医生已

3、经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。l我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。l我理解我的手术需要多位医生共同进行。l我并未得到手术百分之百成功的许诺。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相

4、关问题。医生签名签名日期年月日