宫内节育器取出知情同意书

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1、宫内节育器取出知情同意书由于以下原因(请在相应原因上打√)我自愿要求取出宫内节育器.0带器妊娠0使用年限已满0出血/月经异常0绝经半年以上0腰酸、腹痛、白带增多0计划妊娠0宫内节育器位置异常0希望更换其它避孕措施0其它______________________________________如果发生手术意外,本机构的医务人员会按预定方案给予医疗服务,最大限度保证我的安全；事后我有权利按照法律规定的程序主张我的权利。结合本人情况，同意取出宫内节育器.受术者（或家属）签名：___________医生签名：___________日期______年___月_

2、__日日期______年___月___日宫内节育器放置知情同意书万一发生手术意外,本机构的医务人员会按预定方案给予医疗服务,最大限度保证我的安全；事后我有权利按照法律规定的程序主张我的权利。结合本人情况，同意进行放置宫内节育器.放置宫内节育器可能发生的意外情况：1、子宫穿孔2、生殖道感染3、节育器嵌顿或断裂4、TVD脱落5、带器妊娠6、月经改变（经量增多、经期延长、不规则出血）受术者（或家属）签名：_____________医生签名：___________日期______年___月___日日期______年___月___日人工流产（负压吸宫、钳刮）知情

3、同意书如果发生手术意外,本机构的医务人员会按预定方案给予医疗服务,最大限度保证我的安全；事后我有权利按照法律规定的程序主张我的权利。结合本人情况，同意取出宫内节育器.受术者（或家属）签名：_____________医生签名：___________日期______年___月___日日期______年___月___日