异物取出知情同意书.doc

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1、成都市青白江区人民医院内镜下异物取出术知情同意书姓名性别年龄告知内容如下：目前对于消化道异物行内镜下异物取出术是常用的方法之一，但患者也可以选择外科手术取出。前者创伤相对较小，但存在异物无法取出的可能性；后者效果确切，但创伤较大，费用较高。由于内镜下异物取出术具有创伤性和风险性，因此，医生不能绝对保证所有操作的效果和安全性。因个体差异及某些不可预料的因素，操作中和操作后可能发生意外和并发症，严重者甚至会死亡。现告知如下，包括但不限于：1、若患者为非空腹状态，则操作时呕吐可能导致胃内容物反流至食管及咽喉部，影响观察及操作，可能导致操作失败，甚至会造成误吸

2、，引起吸入性肺炎等。2、对于咽喉部异物，因此处操作通常会引起明显的呕吐反射，影响观察，故可能造成异物遗漏。3、异物崁顿，无法取出，需到上级医院进一步诊治。4、穿孔、异物移位，损伤临近脏器，甚至出现生命危险。5、大出血、损伤局部粘膜、继发感染，甚至出现生命危险。6、并发心脑血管意外，如诱发心肌梗塞、窒息、猝死等，突发呼吸、心跳停止等。7、其他不可预知的风险或难以防范的不良后果。我已详细阅读以上内容，对医生告知的各种风险表示完全理解，经慎重考虑，我决定_________（同意/不同意）做此手术，并保证承担全部费用。我明白在手术中，在不可预见得情况下，可能需

3、要其他附加操作或变更手术方案，我授权医生在紧急情况下，为保障患者生命安全实施必要的救治措施。我知道在本次手术开始之前，我可以随时签署拒绝手术的意见，以取消本知情同意书的决定。患方签字：年月日