异物取出术知情同意书.doc

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1、***医院异物取出手术知情同意书患者姓名性别年龄病区床号住院号疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。手术潜在风险和对策：医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1．我理解任何手术、麻醉都存在风险。2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3．我理解此手术存在以下风险和局限性：1)麻醉意外，药物过敏等不良反应，严重者可致休克、甚至危及生命

2、。2)根据术中情况变更手术方式。3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤导致相应肌肉功能失去支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤导致相应部位麻木、疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。4)围手术期心、肺、脑血管意外出现：脑出血或脑栓塞；心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克；肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭，甚至死亡。5)创口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。6）因异物不可避免可能会

3、携带破伤风、其他细菌、病毒等致病微生物，且其在人体内潜伏期长，即使应用破伤风抗毒素或破伤风人免疫球蛋白注射，并抗生素治疗，仍不能避免发生破伤风及伤口感染的可能。7)异物取出的意外情况，需行二次或多次手术；X线不显影的异物无法定位，取出失败；异物无法取出或全部取出而永久存留体内。8)止血带及尿管并发症出现。9)其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况。10)目前通用的手术方法在若干时间后可能废弃不用，不应视为手术方案不当。4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关

4、的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5．我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素：我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。医师陈述：我已告知患者及家属将要进行的手术方式、术中术后可能发生的并发症和风险，并且解答了患者及家属关于此次手术的相关问题。医师签名签署日期年月日患者知情选择：我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。我

5、理解我的手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签署日期年月日若患者无法签署，请其授权人或法定监护人签名：授权人或监护人签名与患者关系签署日期年月日