锁骨骨折内固定取出术知情同意书.doc

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1、锁骨骨折内固定取出术知情同意书患者姓名     性别 年龄   病历号 手术潜在风险和对策1)麻醉意外、心脑血管意外；2)术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；；3)手术切口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成；4)如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；5)锁骨骨折内固定钢板因各种原因无法取出可能；6)术后手术部位出血，可能需要行二次手术；7)其它目前无法预计的风险和并发症。一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择1.我的医生已经告知我

2、将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。2.我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。3.我理解我的手术需要多位医生共同进行。4.我并未得到手术百分之百成功的许诺。5.我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名             签名日期      年     月    日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名       与患

3、者关系       签名日期        年     月     日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名              签名日期     年    月    日