宫内节育器放置手术知情同意书.doc

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1、宫内节育器放置手术知情同意书经介绍，我已知道宫内节育器（IUD）的避孕原理是通过干扰受精和受精卵的植入而达到避孕目的。通过咨询，我了解到宫内节育器的主要优点是：长效、安全、简便、可逆；对哺乳无影响；我了解了宫内节育器的主要种类及特点。放置宫内节育器后可能出现：1)术中出血；2)子宫损伤及其他脏器损伤；3)宫内节育器放置失败；4)人流综合征；5)过敏；6)感染；7)月经改变(经量增多，经期延长，不规则出血等）；8)腰酸、腹痛；9)宫内节育器脱落；10)带器妊娠（宫内、宫外）；11)节育器嵌顿、异位、移位；12)其他不可预料的情况。因此，放置宫内节育器后

2、需按时接受随访服务。我也了解到，该中心有抢救物品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度的保证我的安全；事后我有权利按照法律规定的程序维护我的权利。结合本人情况，同意施行放置宫内节育器手术。患者签名:__________医师签名:__________时间:__________时间:__________