放置宫内节育器知情同意书.doc

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1、贵阳市南明区人民医院放置宫内节育器手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：疾病介绍和建议治疗医生已告知我需进行放置宫内节育器手术手术潜在风险和对策医生已告知我及家属如下：放置宫内节育器手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论1.任何麻醉都存在风险2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命3.此手术可能发生

2、的风险和医生的对策：（1）术中出血（2）子宫损伤及其他脏器损伤；（3）宫内节育器放置失败；（4）心脑综合症；（5）过敏；（6）感染；（7）月经改变；（8）腰酸、腹痛；（9）宫内节育器脱落；（10）带器妊娠（宫内、宫外）；（11）节育器嵌顿、异位、移位；（12）其他不可预料情况。4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡5.我理解我应提供真实有效的病史资料，否则可能影响手术效果特

3、殊风险或主要高危因素根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极的应对措施患者知情选择1.我的医生已经告知我将要进行的手术方式，此次手术及术后可能发生的并发症和风险，可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题2.我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整3.我理解我的手术需要多位医生共同进行4.我并未得到手术百分之百成功的许诺5.我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等

4、患者签名签名时间年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权人在此签名：患者授权人签名与患者关系签名时间年月日医生陈述我已经告示患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题医生签名签名时间年月日