放置胃管知情同意书.doc

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1、安庆秉风康复医院（安庆市纺织医院东区）姓名：性别：年龄：住院号：科室：病区：床号：诊断：拟治疗方案：风险告知部分：患者因吞咽障碍或者各种原因引起不能进食、水或者进食量过少，不能满足机体需要，或者进行胃肠道的治疗，或进行洗胃以排除毒素，或者进行胃肠减压以排除胃肠内积气、积液，需放置胃肠管，但本项操作存在风险，特此郑重向患者或家属告知，放置胃管操作中可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：1、一次放置胃管不成功，需反复放置，可能损伤鼻咽、食管粘膜。2、误入气管或诱发窒息。3、鼻、食管、胃粘膜糜烂、出血。4、中耳炎。

2、5、过度呕吐。6、环杓关节脱位。7、可能诱发或加重心脏病或高血压。8、胃管过敏，胶布过敏。9、在保留胃管过程中，可能会发生胃管阻塞，或导致食管、胃粘膜慢性炎症或溃疡、出血。10、其它可能出现的情况。如不进行操作，患者可能面临的风险是：医师签名：日期：年月日操作志愿申请及授权委托部分：经过医师的详细告知，我已充分了解病情、施行操作的原因及其必要性和上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险。经认真考虑，我同意接受此项操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。患者签名：日期：年月日家属/代理人签名：与患者的关

3、系：日期：年月日操作拒绝声明部分：经过医师的详细告知，我已充分了解病情及不进行操作可能发生的后果。经认真考虑，我自主决定拒绝操作治疗，并且愿意承担因不施行操作而发生的一切后果。特此签字声明。患者签名：日期：年月日家属/代理人签名：与患者的关系：日期：年月日放置胃管知情同意书