胃管插管知情同意书.doc

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1、瓯北城市新区医院胃管置入术知情同意书患者姓名性别年龄病历号签署日期疾病介绍和治疗建议： 医务人员已告知我患有_____________，需要进行胃管置入术。胃管置入术目的：□洗胃：以清除胃内毒物，减少毒物吸收。□鼻饲：患者不能由口进食物、水和药物，为保证患者能摄入足够的蛋白质与热量及治疗中所需服用的药物。□胃肠减压：利用吸引的原理，帮助患者将积聚于胃肠道内的气体和液体排出，从而降低胃肠道内的压力及张力.手术潜在风险和对策：我理解在插胃管过程中和留置期间，可能出现以下风险和并发症，尤其是对患有心脑血管疾患、胃溃疡、食道静脉曲张及食道肿瘤等患者，风

2、险性可能加大，严重者可危及患者生命。1、鼻腔出血  2、恶心、呕吐，甚至造成误吸或窒息，甚至死亡。3、刺激迷走神经引起心率失常甚至呼吸心跳骤停   4、各种原因导致的插管失败、咽喉部粘膜损伤    5、可导致胃出血或胃穿孔对于上述可能发生的风险和意外，医护人员会采取积极全面的预防措施；我理解根据我个人的病情，我可能出现上述所交待并发症以外的风险 。一旦发生医护人员会采取积极的应对抢救措施。医生陈述：我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名患者知情

3、选择：医师已经告知我将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。愿意接受胃管置入术。患者签名如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名与患者关系