气管插管和机械通气知情同意书

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1、气管插管和机械通气知情同意书患者姓名  性别年龄  岁  科室  床位号  病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知患者有（  ）需要进行气管插管和机械通气。机械通气的目的：改善呼吸功能，维持生命体征，为解除诱发加重因素争取时间。手术潜在风险和对策：医生告知患者气管插管和机械通气可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作根据不同病人的情况有所不同，医生已告知患者及家属可与患者的医生讨论有关患者操作的具体内容，如果有特殊的问题可与患者的医生讨论。1.我理解任何麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能

2、产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：气管插管：1）刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停；2）口腔局部损伤和牙齿脱落；3）咽部感染、喉头水肿及声带损伤；4）气管软骨脱位；5）误吸、肺部感染和肺不张；6）粘液栓、痰栓等引起急性气道阻塞；7）误入食道；8）插管失败；机械通气：1）呼吸机诱发的肺损伤，相关性肺部感染；2）患者不能脱离呼吸机，呼吸机依赖；3）血流动力学不稳定，血压下降，心律失常，心功能衰竭等循环功能障碍；4）患者与呼吸机不同步，致呼吸困难，

3、呼吸功能衰竭继续加重；5）病人需要约束治疗；6）皮下气肿、纵膈气肿和气胸等；氧中毒；7）气管食管瘘；4.我理解如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.如果患者的体位不当或不遵医嘱，可能影响操作效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我的病情，可能出现以下特殊的并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生

4、的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。l我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。l我理解我的操作需要多位医生共同进行。l我并未得到操作百分之百成功的许诺。l我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名        签名日期  年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名      与患者关系      签名日期  年  月  日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此

5、次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。气管插管及呼吸机治疗知情同意书   患者姓名          性别     年龄     科别      床号      住院号        入院日期                  临床诊断：                         插管方法：经口插管     经鼻插管 尊敬的患者及家属：    一、根据患者病情需要，为挽救患者生命，为进一步治疗赢得时间，需行气管插管，但气管插管存在一定的风险，具体如下：1

6、．因解剖结构变异或喉头严重水肿等原因，造成插管困难，甚至插管失败。 2．插管时造成喉头及周围组织损伤：如牙齿的松动或脱落、口腔出血、杓状软骨损伤、咽喉及气管粘膜损伤、喉头水肿等。3插管时易引起心律失常，甚至导致心搏骤停等。4．插管后患者不能耐受，出现烦躁，呛咳等症状。 5．插管后因导管受压、折扭、被咬、管腔过细或腔内分泌物聚积而形成部分或完全性气道梗阻，严重时需重新插管或气管切开。 6．插管时间过长可导致气管软骨受压损伤，甚则气管-食管瘘等。 7．其他不可预料的风险。  二、根据病情需要，随时予以呼吸机支持通气。  

7、  1．易引起肺部感染。2．气压伤，气胸等。3．脱机困难。    医师所说以上情况我已听懂、明白，同意行插管治疗，对上述可能出现的情况和风险表示理解。 患者或患者委托人知情后意见：              患者或患者委托人签字：                   年    月   日   医师签字：                             年    月   日