置管知情同意书.doc

《置管知情同意书.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、镇平县人民医院深静脉置管术知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：医生已告知我患有需要在麻醉下进行口临时性口长期性◇左侧◇右侧◇经颈内静脉◇经股静脉◇经锁骨下静脉导管植入术。血管通路是进行血液净化治疗的必要条件。深静脉插管术基本上是安全的，但也可能发生以下和其它无法预知的情况，患者或其被委托人如同意插管，请详细阅读本协议后签字。手术潜在风险：1)麻醉意外。2)局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等。3)血管损伤：发生出血、假性动脉瘤、静脉狭窄、动静脉瘘或误穿动脉。局部血肿可压迫气道、胸腔、心

2、脏．引起吞咽异物感，心悸、阵发性刺激性干咳、发热甚至窒息死亡等，必要时需外科手术治。4)穿刺部位局部血肿，皮下气肿。5)心血管症状：穿刺或拔除导管过程中可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等。6)周围组织、神经损伤、声音嘶哑、穿刺侧颈部、胸部、上肢部疼痛和乏力、麻木、活动障碍、霍纳氏综合症(穿刺侧瞳孔缩小，睑裂缩小，上眼睑轻度下垂，眼球后陷，同侧面部皮肤血管扩张并无汗)等。7)空气栓塞：可影响呼吸，导致心血管衰竭、神经系统后遗症、肺栓塞，甚至死亡等。8)血栓形成：可造成血管栓塞、静脉炎、导管堵塞等。

3、9)穿刺中或穿刺后可进入胸腔、纵隔、心包、心脏、淋巴管、腋静脉、颈内静脉颅内部分等，出现气胸、血胸、胸腔积液、纵隔积液、心包积液、心脏穿孔、淋巴漏等。10)置管后血流速度不足，需二次手术调整导管位置，或穿刺及置管失败。11)渗液、渗血，出血量大时可出现休克甚至危及生命。12)导管折叠、折断、遗留、堵塞、狭窄、滑脱等。13)上述并发症发生后有可能需要拔除导管后再次置管，也可以导致本人身体器官严重障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。医生签名：上述情况已明知,同意深静脉置管术。患者本人签名：或代理人签名：与患者关系：

4、或单位负责人签名：职务：工作单位：年月日