宫内节育器放置-取出手术记录表.pdf

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1、开州瑞康综合门诊部宫内节育器放置手术记录表姓名年龄岁职业初诊日期年月日身份证家庭住址电话邮编主诉：月经史：经期/周期/天经量：多中少痛经：无轻重未次月经：年月日婚育史：未婚已婚孕/产次/一次阴道分娩次剖宫产次现有子女：男女末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：哺乳：否是（个月）计划生育手术史：无有（则记录历次避孕方法或意外妊娠原因）：既往病史:药敏史0体格检查：体温C脉搏次/分血压/mmHg心肺肝脾其他妇科检查：外阴阴道宫颈子宫位置大小软硬度活动度附件其他辅助检查：血常规白带常规：清洁度滴虫念珠菌妊娠实验其他B超：诊断：处理：医生签名：年月日放置时间：年月日，放置原因：放

2、置时期：月经净后天，本次经期第天、阴道分娩时、剖宫时、产后天（恶露净未净）、人流吸宫术既时、钳刮术后既时、中引清官术后既时、哺乳闭经：否、是（个月）其他：术时情况：子宫位宫腔深度cm。宫颈扩张：未扩从号扩张至号手术：顺利、困难（详述）出血：无有：少量、大于100ml腹痛：无有（轻中重）宫内节育器种类：大小号尾丝：无有（留丝cm）襟状尾丝。术中用药及特殊情况：宫内节育器生产企业：预计可放置年限：术后处理：1.给药：2.告知术后注意事项（是否），预约随访日期：年月日手术医生签名:年月日