宫内节育器放置术记录表

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1、宫内节育器放置术记录表姓名年龄职业门诊号日期：年月日单位______________家庭地址______________________邮编_________电话________孕/产次___/___末次妊娠终止日期：________年_____月_____日末次妊娠结局：________哺乳：否是(个月)月经史：经期/周期_______/_______经量：多中少痛经：无轻重末次月经：________年______月_____日避孕史：既往史：______________________药物过敏史：______________体格检查：血

2、压___/___mmHg脉搏___次/分体温___°C心_________肺妇科检查：外阴_________阴道_________宫颈_________子宫大小周附件____________辅助检查：血常规______滴虫____念珠菌____清洁度____度诊断：____________检查者：______放置日期年月日14放置时期：月经净后天行经期天阴道分娩时剖宫产时产后天(恶露净未净)人流吸宫术后钳刮术后中引清宫术后其他术时情况：子宫位宫腔深度Cm宫颈扩张：未从扩至号手术：顺利困难宫内节育器种类：宫铜形IUDTCu380ATCu220

3、c母体乐铜375活性γ型VCu200铜环165左炔诺孕酮IUD铜固定式IUD其他大小：号尾丝：无有(留丝cm)襻状尾丝特殊情况记录：预计可存放年限手术者：随访记录表 随访年月日末次月经主诉 定位检查宫内节育器情况处理 随访者B超X线尾丝正常下降脱落带器妊娠意外妊娠因症取出非因症取出                                                                 注：1、“宫内节育器情况”栏下，请在相应空格内填“√”2、凡因症和非因症取器者，停用原因请加说明。特殊情况记录：14宫内节育器取出术记

4、录表姓名年龄职业门诊号日期：年月日单位______________家庭地址______________________邮编_________电话________孕/产次___/___末次妊娠终止日期：________年_____月_____日末次妊娠结局：________哺乳：否是(个月)月经史：经期/周期_______/_______经量：多中少痛经：无轻重末次月经：________年______月_____日避孕史：宫内节育器放置年限：年宫内节育器定位检查：尾丝cmB超X线既往史：______________________药物过敏史：

5、______________体格检查：血压___/___mmHg脉搏___次/分体温___°C心_________肺妇科检查：外阴_________阴道_________宫颈_________子宫大小周附件____________辅助检查：血常规______滴虫____念珠菌____清洁度____度诊断：____________检查者：________取器日期：年月日，取器原因：14术时情况：子宫位宫腔深度cm扩宫口：未从号扩至号手术：顺利困难（详述）取出节育器种类：节育器：正常异常（嵌顿散开断裂下移残留其它）特殊情况记录手术者： 14输卵

6、管结扎手术记录表姓名年龄住院号床号绝育指征末次月经年月日手术日期年月日手术前用药术前血压/mmHg脉搏次/分体温℃麻醉方法麻醉药物麻醉剂量效果腹部切口部位：术时检查：输卵管：左右卵巢：左右子宫：取管法：指板法吊钩法卵圆钳夹取法其他手术方式：近端包埋法银夹法改良普氏法其他结扎输卵管部位：左右切除长度：左cm右cm输卵管结扎线：左：丝线号系膜内平行血管：扎未扎纵型血管：扎未扎切除长度cm右：丝线号系膜内平行血管：扎未扎纵型血管：扎未扎切除长度cm14手术出血量：手术时处理：手术时间：手术者助手附加手术：特殊情况记录：手术者：输精管结扎手术记录1

7、4 姓名年龄职业门诊号单位家庭住址邮政编码电话简要病史术前体检：血压：/mmHg,脉搏：次/分,体温:0C心肺局部检查：左：阴囊精索输精管睾丸附睾其他右：阴囊精索输精管睾丸附睾其他辅助检查：血常规出凝血时间尿常规手术日期：年月日手术野消毒液：麻醉药名及方式：手术方法；直视钳穿法传统方法其他输精管切除：左：cm；右：cm附睾端包埋：左：右：术中情况：顺利困难精囊灌注：药物剂量手术者：助手：签名：  14术后随访随访日期主诉局部情况精液检查及结果处理随访者                         负压吸宫、钳刮术手术记录 14姓名年龄职

8、业门诊号日期：年月日单位______________家庭地址______________________邮编_________电话__________孕/产次：___/___末次