糖尿病患者应对症选择降糖药.doc

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1、糖尿病的药物治疗中山大学附属第一医院内分泌科姚斌目前，糖尿病是人们经常谈论的话题，这是由于糖尿病的患病率越来越高，是人类主要的致残、致死性疾病。随之而来的是治疗糖尿病药物的迅速开发，面对众多的降糖药物，病人自己不知如何选择，有时在街头巷尾会碰上推销“祖传秘方”、“一次性治愈”甚至“基因疗法”的人，患者更是无所适从，目前降糖药主要有胰岛素及口服降糖药，适合不同病人。胰岛素是“元老级”降糖药，首先由Banting提取并用于治疗糖尿病患者，胰岛素的使用挽救了千千万万糖尿病患者的生命，在这之前糖尿病一旦诊断就采取极低热量（300-800Kcal）摄入的方法

2、治疗，病人过着“集中营”般的生活，骨瘦如柴，营养极差，胰岛素的出现为广大糖尿病患者带来光明，可以达到正常人的寿限，不幸的是Banting却因飞机失事而于50岁离开人世，世界卫生组织为了纪念他而把他的生日11月14日确定为世界糖尿病日。胰岛素主要适用于1型糖尿病的治疗，2型糖尿病患者在经运动、饮食控制及口服降糖药治疗后效果差；合并急性并发症如酮症酸中毒;合并严重慢性并发症如糖尿病肾病或视网膜病变时；有严重感染或需手术时；在怀孕或分娩期间；消瘦的2型糖尿病患者；2型糖尿病后期胰岛细胞功能严重衰竭时均需要用胰岛素治疗。胰岛素有很多种类，按来源分动物（牛、

3、猪）及人型（基因工程合成）胰岛素；按作用时间不同可分长效、中效、短效、超短效和预混胰岛素。需注意的是，目前很多糖尿病患者不愿接受胰岛素治疗，怀有恐惧心理，原因是认为使用胰岛素会“成瘾”，有些则害怕疼痛，注射不方便。事实上胰岛素不是“毒品”，决不会“成瘾”。1型糖尿病病人需终生使用胰岛素是病情需要，2型病人有时需短期使用胰岛素，病情控制后有些病人可改为口服药，有些病程长，胰岛细胞已基本没功能，这些患者也只有胰岛素才能控制血糖，决非“成瘾”所致。注射工具从原来的注射器到现在的胰岛素笔、胰岛素泵，目前胰岛素的注射基本无疼痛，其副作用主要是低血糖反应，只要

4、医护人员和病人密切配合，精心调整剂量，就会处理好降糖治疗与低血糖反应之间的矛盾。糖尿病主要分1型和2型，其中2型占90%以上。2型患者早期大多数可用口服降糖药治疗，目前用的较多的要数磺脲类，其降糖机理是促进病人体内自身胰岛β细胞分泌胰岛素，外因要通过内因起作用，因此病人体内要有30%以上胰岛β细胞还有功能时才有效。磺脲类可分第一、第二、第三代，第一代的甲苯磺丁脲、氯磺丙脲目前已少用，第二代主要有格列苯脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮等，第三代有格列美脲。目前没有实验证明哪一种磺脲类比另一种磺脲类更有效，但它们确实各有特点，如格列苯脲便宜，降糖作用强

5、，但低血糖危险性也相对较大（尤其在老年人），而格列美脲除刺激胰岛素分泌外，尚有胰外降糖作用。格列吡嗪控释片每天服药一次就能控制血糖。由于磺脲类长期使用有引起高胰岛素血症、加重肥胖的副作用，因此磺脲类主要适用于2型偏瘦者。其他副作用有低血糖、过敏、肝功能损害等。低血糖的发生与剂量过大、饮食没配合或合并肝、肾功能不全等有关。双胍类药物近来重新受到重视，有40多年历史的双胍类早期由于苯乙双胍易引起乳酸性酸中毒而受到一定限制，目前二甲双胍使这种副作用大为减少。双胍类主要是增加外周组织（如肌肉等）对葡萄糖的利用，并改善胰岛素的敏感性。主要适合于偏胖的2型糖尿

6、病患者。国内外许多著名的临床研究证明双胍类（二甲双胍）可作为2型糖尿病病人的一线用药。副作用主要是胃肠道不适，但从小剂量开始调整可克服这一缺点，当然肝、肾功能不全是禁用双胍类的。对症下药是治病的基本原则，对餐后高血糖为主者可选用α－糖苷酶抑制剂来控制血糖，这是由于该类药物能抑制小肠粘膜上皮细胞表面的α－葡萄糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收，从而降低餐后血糖，目前常用的有阿卡波糖，新的制剂如米格列醇也已广泛用于临床。这类药物的副作用主要是腹胀、腹痛，一般程度较轻，呈剂量依赖性，而且随着治疗时间的延长，症状可消失或减轻。磺脲类要餐前15~30分钟服用，不大

7、方便，对进餐不固定，需要有灵活的生活方式的2型糖尿病患者可用非磺脲类的快速胰岛素促分泌剂，亦称餐时血糖调节剂，属于苯甲氨酸衍生物，特点是口服吸收快而完全，降糖作用迅速，但持续时间短，这样可于餐时服用，灵活方便，低血糖的发生率低。目前有瑞格列奈及纳格列奈等可供选择。由于2型糖尿病的发生机理是胰岛素抵抗及胰岛素分泌不足，噻唑烷二酮类可增强胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗，故可用于肥胖2型糖尿病患者，因这些患者常存在严重的胰岛素抵抗现象。噻唑烷二酮类药物包括曲格列酮、罗格列酮、吡格列酮，它们可通过特殊的受体而直接降低胰岛素抵抗。曲格列酮因有严重的肝毒性作用

8、而被停用，罗格列酮及吡格列酮可于空腹或进食时服药，每天一次服用方便，不良反应比较少见，部分病人有体重增加（水钠潴留）发生，