急性出血坏死性小肠炎.doc

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1、急性出血坏死性小肠炎(acutehemorrhagicnecrotizingenteritis)是一种以广泛出血、坏死为特征的肠道急性蜂窝组织炎，病变以小肠肠壁出血坏死为特征，有时可累及结肠。以急性呕吐、腹胀、腹泻、便血、发热为主要临床表现。本病多见于夏秋季节，儿童较成人更多见，病因尚未完全清楚，目前认为是多个因素共同作用的结果，主要系由c型产气荚膜梭菌(welchii杆菌)所产生的B毒素引起，此外还有蛋白质摄入不足、营养不良、食物中含有胰蛋白酶抑制剂等可能性。【诊断要点】(一)临床表现1．腹胀、腹痛为常见症状，多呈持续性疼痛伴阵发性加剧，以上腹和脐周为著，甚至全腹

2、。2．恶心、呕吐可以出现不同程度的呕吐，呕吐物可为胃内容物、胆汁、咖啡样或血水样物。3．腹泻、便血是本病的特征之一。腹泻次数不等，每天数次至10余次，初为糊状，渐至黄水便，最后转为血水便，甚至呈鲜血便或暗红色血块。便中可混有脱落黏膜、糜烂组织，一般不带黏液和脓液，而有特殊腥臭味，无里急后重。4．全身症状起病时即可全身不适，虚弱，有寒战、发热，一般38—39℃，少数更高。重者很快出现中毒性休克等症状。5．腹部体征腹胀显著，压痛明显，可有反跳痛。有腹水时可叩出移动性浊音。肠鸣音减弱或消失，可能出现麻痹性肠梗阻，提示病情笃重。(二)辅助检查1．实验室检查①外周血白细胞中度

3、以上升高，多为12×109～20×109／L，并可见核左移及中毒颗粒，甚至出现类白血病反应。②粪便隐血强阳性，镜检有大量红细胞、白细胞。细菌培养部分患者可有大肠杆菌、副大肠杆菌、葡萄球菌等致病菌。厌氧菌培养偶见产气荚膜杆菌。③血生化检查可有不同程度的电解质紊乱，血沉多增快。④血培养阳性率低，多为革兰阴性杆菌。腹水中可培养出大肠杆菌。2．x线检查腹部平片可见肠腔明显充气、扩张及液平。多次动态连续观察更有意义，可发现肠壁积气，门静脉积气可见自肝门向肝内呈树枝状分布影像，以及腹腔积液或积气征象等。急性期不宜做结肠镜、钡餐及钡灌肠，以免肠穿孔。3．腹腔镜可见肠管浆膜充血、渗

4、出、出血及肠壁粘连、坏死。(三)诊断临床分以下几型：①胃肠炎型；②中毒性休克；③腹膜炎型；④肠梗阻型；⑤肠出血型。(四)鉴别诊断本病需与急性中毒性菌痢、急性克罗恩病、腹型过敏性紫癜、绞窄性肠梗阻、肠套叠、肠阿米巴等鉴别。【治疗】主要是积极加强全身支持治疗，纠正水和电解质紊乱，控制感染和防治休克。1·一般治疗卧床休息、禁食，腹胀者可给予胃肠减压，腹胀、腹痛症状好转后可逐渐恢复饮食。绝对禁食是治疗的基础，过早进食易导致疾病反复或加重。2·对症治疗①高热可给予物理降温和退热药；②烦躁者适当镇静治疗；③出血者可用酚磺乙胺、血凝酶(立止血)等止血药；④腹痛严重者可酌情选用解痉

5、药，如阿托品0．5～lmg或山莨菪碱lOmg肌内注射。3·纠正水电解质紊乱应补充足够的热量、水、电解质和维生素。禁食期间成人每天补液2500～3000ml，儿童80～l00ml／kg，必要时可加输血浆、白蛋白、氨基酸、脂肪乳剂。便血量大者应输全血。重症患者可予以全胃肠外营养。4·抗生素选择针对肠道杆菌感染的药物，如庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星(丁胺卡那霉素)及头孢菌素，或者根据细菌培养结果选择相应抗生素。疗程7—14天。5·抗休克迅速扩容，保持有效循环血量，改善微循环，并适当应用血管活性药物。视病情轻重使用肾上腺皮质激素。6·抗血清治疗用Welchii杆菌抗血清42

6、000～85000U静脉注射，可获较好疗效。7·手术适应证①肠穿孔；②反复大量肠出血，保守治疗无效者；③腹膜炎或腹腔穿刺有脓性、血性积液者；④肠梗阻。8.补充胰酶因本病发生和胰蛋白酶活性降低、分泌减少有关，有报道补充胰蛋白酶可水解产气荚膜杆菌的p毒素减少其吸收，又可清除肠道坏死组织,有助于疾病控制。