冠心病合并心房颤动的抗栓治疗策略.doc

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1、冠心病合并心房颤动的抗栓治疗策略2014年07月01日16:28来源：365heart窗体顶端房颤和冠心病有着很多共同的危险因素，在临床实践中两种疾病常常共同存在。冠心病患者中10％~15％同时伴有房颤，PCI术后的患者中房颤的比例为5％~7％。由于房颤血栓和冠状动脉内血栓形成机制不同，需要采用不同的抗栓治疗方法。抗血小板治疗是冠心病二级预防及PCI术后支架血栓预防的关键，而调整剂量的华法林在预防房颤相关卒中和体循环栓塞方面有着举足轻重的地位。同时合并以上两种临床情况时经常处于两难境地。在这类患者中如何平衡出血与血栓风险就成为现实的话题。何种抗凝和

2、抗血小板药物的联合是冠心病合并房颤患者的最优治疗方案一直是临床研究的热点。最近一项队列研究对8700例房颤合并稳定型冠心病患者进行分析，平均随访3.3年，结果发现与华法林单药治疗相比，华法林联合阿司匹林或氯吡格雷治疗无论在心肌梗死/冠心病死亡和血栓栓塞事件发生率方面均无显著优势，然而却显著增加出血风险。虽然研究结论仍有待证实，但对于冠脉事件风险相对较低的稳定型冠心病患者，单纯华法林抗凝似乎是可行的。对于急性冠脉综合征和PCI术后患者，既往研究证实华法林联合氯吡格雷和阿司匹林的三联抗栓治疗方案在减少心血管死亡、心肌梗死和卒中事件最为有效，然而出血事件

3、发生率显著增加，治疗净获益尚不明确。事实上，抗栓方案选择一直伴随着对出血风险的担心。CRUSADE注册研究显示，服用华法林抗凝的急性冠脉综合征患者在入院后，接近1/3的患者在开始双联抗血小板治疗之前停用了华法林。新近发表的一项队列研究对不同抗栓策略的消化道出血风险进行了评估，研究显示三联抗栓治疗每52例发生一例消化道出血，而阿司匹林联合华法林为56例，氯吡格雷联合华法林为65例。同时，三联抗栓和阿司匹林联合华法林患者需要输血的患者比例更高。由于缺乏随机对照研究的支持，现有指南推荐仅仅依据既往的观察性研究和专家的意见给出了相应的推荐。2010年EHR

4、A/EAPCI专家共识根据患者出血/栓塞风险和支架类型对房颤合并急性冠脉综合征或PCI术后患者术后推荐不同强度的抗栓治疗方案。2010年ESC指南推荐房颤患者PCI术后植入金属裸支架患者三联抗栓至少1个月，雷帕霉素洗脱支架者三联抗栓至少3个月，紫杉醇洗脱支架三联抗栓至少6个月，长期稳定患者仅应用华法林；对于急性冠脉综合征患者三联抗栓3~6个月。指南同时指出，应尽量避免应用药物洗脱支架，除非考虑到临床或血管病变的原因。ACCP-9指南推荐对于房颤合并急性冠脉综合征的患者，CHADS2积分≥2，植入金属裸支架三联抗栓1月，药物洗脱支架三联抗栓3-6月，

5、而后华法林联合一种抗血小板药物至术后12个月，之后单用华法林。以上所有指南的推荐均为C级证据。2013年发表在《柳叶刀》杂志上的WOEST试验是一项前瞻性多中心随机对照研究，从荷兰和比利时15家心脏中心纳入了573例房颤患者，所有患者PCI术后随机分为双联抗栓组（华法林+氯吡格雷）和三联抗栓组（华法林+阿司匹林+氯吡格雷）。随访1年发现，两组出血事件（包括大出血和小出血）发生率分别为19.4％和44.4％（HR=0.36，95％CI0.26-0.50，P＜0.001）。双联抗栓组较三联抗栓组出血事件发生率明显降低，并且双联抗栓并未增加支架血栓（1.

6、4％vs3.2％，P=0.165）、卒中（1.1％vs2.8％，P=0.128）和心肌梗死（3.2％vs4.6％，P=0.382）等缺血性事件的发生率在真实世界人群中对不同抗栓方案进一步进行了比较，研究分析了丹麦国家注册队列中12165例房颤合并心肌梗死或PCI术后的患者，结果发现华法林联合氯吡格雷治疗与三联抗栓治疗相比并未显著增加冠脉事件发生率，而前者出血事件发生率降低，但未达到统计学意义（HR=0.78，95％CI0.55-1.12）。尽管WOEST试验入选病例少且随访时间短，研究效力尚不足以得出明确的结论，但为华法林＋氯吡格雷的二联抗栓策略的

7、有效性和安全性提供了有力证据。新型口服抗凝药和抗血小板药物近年来在房颤合并冠心病中的应用得到了越来越多的关注。与华法林相比，新型口服抗凝药物明显降低房颤抗栓治疗出血的风险，已被指南推荐为房颤抗栓优选治疗方案。虽然大规模的ATLAS-ACS2TIMI51试验显示，在双联抗血小板治疗基础上加用利伐他班可减少ACS患者的心血管死亡、心肌梗死及卒中事件，但同时出血风险亦增加，患者总体获益不明显。此外，RE-DEEM试验及APPRAISE2试验则分别显示达比加群及阿哌沙班不能降低ACS患者心脏缺血事件风险，相反还增加患者出血风险。对比新型口服抗凝药联合双联抗

8、血小板药物临床试验与WOEST试验结果来看，从理论上讲，与华法林联合氯吡格雷相比，新型口服抗凝药物联合双联抗血小板药物会进