冠心病合并房颤患者的抗栓治疗

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1、冠心病合并房颤患者的抗栓治疗首都医科大学附属北京朝阳医院杨新春一、房颤的危害Percentofsubjectdiedinfollow-upyearsBenjaminEJ,Circulation1998;94610%30%50%01346527891070%Women,NoAFMen,AFWomen,AFMen,NoAFmenwomenOddsRatioforDeath1.2-1.81.5-2.2房颤的危害－－死亡率增加男性死亡率增加1.9倍女性死亡率增加1.5倍房颤的危害－－脑卒中危险持续存在Framingham心脏研究房颤患者一生中卒中几率为35%房颤、高

2、血压与脑卒中房颤房颤+高血压房颤的发生率－－随年龄增长而增加GoAS,etal.JAMA.2001;285:2370-237560岁后每10年增加1倍脑卒中25-30%是由房颤引起欧美国家60-80%的房颤患者接受抗凝非风心病房颤，血栓危险增加6倍，约占脑血管意外的15～20%风心病房颤：血栓危险增加18倍栓塞的总发生率5%/年国内三甲大医院、房颤患者7%接受抗凝全国整体医院调查，房颤患者2%接受抗凝房颤血栓栓塞风险与抗凝现状二、房颤抗栓药物治疗二级预防高危中危低危03691215缺血性卒中发生率(%/年)AspirinWarfarinEAFTStudyGr

3、oup.Lancet1993;324:1255–62ZabalgoitiaMetal.JAmCollCardiol1998;31:1622–6预防1例卒中/年所需要治疗的病人数250428313阿司匹林和华法林抗凝作用:—AF荟萃研究:Meta-analysis阿司匹林与华法林作用机制比较阿司匹林抑制血小板聚集，虽然对心房血栓的预防作用差于抗凝药物，故主要针对动脉粥样硬化性脑血栓形成（platelet-richthrombi），预防TIA及轻度的缺血性脑卒中的发生。华法林主要预防心源性血栓栓子引起的严重的脑栓塞：房颤形成的血栓主要是由于凝血因素异常（心房内皮

4、功能受影响、血流迟缓等），在左心房或下肢静脉形成所致（fibrin-richthrombi）PriorstrokeorTIA2(shouldbe3)10Age>75years128Hypertension165Diabetesmellitus118Heartfailure132Highrisk4–69Moderaterisk2–340Lowrisk0–151VanWalravenCetal.ArchInternMed2003;163:936–43*NieuwlaatRetal.EurHeartJ2006(E-published)发生率(%)*房颤卒中危险积分

5、:---CHADS2指数危险积分(分)Aspirin,81–325mg/d或warfarin(INR2.0–3.0,靶水平2.5)任何高危因素**或>1个中等危险因素*一个中等危险因素*无危险因素Aspirin,81–325mgqd推荐治疗危险分类*中等危险因素心衰高血压年龄>75岁LVEF≤35%糖尿病Warfarin(INR2.0–3.0,靶水平2.5)†**高危因素卒中史,TIA或栓塞史二尖瓣狭窄人工心脏瓣膜(†如为机械瓣靶水平INR>2.5低危险因素女性年龄65–74岁冠脉疾病房颤病人栓塞的危险分层FusterVetal.EurHeartJ2006;

6、27:1979–2030抗栓治疗最危险并发症---颅内出血抗凝治疗中脑卒中发生率大约1%Aspirin使ICH危险增加近40%（即从0.15-0.3%增加至0.2-0.4%）Warfarin(INR2–3)使ICH危险增加一倍，达0.3–0.6%/年抗凝治疗中ICH的发生造成严重危害HartRGetal.Stroke2005;36:1588–93HartRGetal.Stroke1995;26:1471–7发生ICH的危险因素---无论是否抗凝已肯定的因素抗凝的强度年龄>75岁高血压(收缩压>160mmHg)脑血管疾病可能因素与aspirin合用脑血管淀粉样

7、病吸烟和饮酒SPAFIII试验：1044例患者随机分组－华法林标准抗凝组和阿司匹林＋低抗凝、固定剂量华法林（联合治疗组）联合治疗组与华法林标准抗凝组比较－缺血性脑卒中和体循环栓塞发生率7.9％vs1.9％（p<0.001）－致残性脑卒中发生率5.6％vs1.7％（p＝0.0007）－主要终点事件和心血管病死亡11.8％vs6.4％（p＝0.0007）结论：阿司匹林与固定剂量、低抗凝强度华法林合用不能有效预防非瓣膜性房颤高危患者发生脑卒中。华法林联合阿司匹林---SPAF-III中高危人群华法林联合阿司匹林:---SPAF-III中高危人群SPAFInvest

8、igators.Lancet1996:348;633