中低位直肠癌全直肠系膜切除术后吻合口瘘的临床分析

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1、中国医师进修杂志2010年8月15日第33卷第23期ChinJPostgradMed，August152010，Vo1．33，No．2-3·37··临床论著·中低位直肠癌全直肠系膜切除术后吻合口瘘的临床分析莫湘琼邹劲林卜巨源侯冰宗【摘要】目的探讨中低位直肠癌全直肠系膜切除术后吻合口瘘发生的因素。方法回顾性分析2002年7月至2008年l2月收治的401例中低位直肠癌患者行全直肠系膜切除术的临床资料，以及术后发生吻合口瘘的治疗措施。结果本组35例(8．73％)术后发生吻合口瘘，其中9例采用保守治疗，19例行结肠造瘘术，7例在保守治疗无明显疗效的情况下改行手术治疗。结论吻合口

2、瘘是全直肠系膜切除术后严重并发症之一，发生原因复杂，认识其发生的因素对于防治吻合口瘘非常重要。【关键词】直肠肿瘤；全直肠系膜切除术；吻合口；瘘；分析全直肠系膜切除术(IME)也称直肠周围系膜全切除术断端结肠制成5—6cm的“J”形贮袋与直肠肛管吻合，结肠(cCME)，由Heald于1982年首先提出，TME已成为直肠癌贮袋制备及吻合均采用吻合器法，或经腹肛门切除低位直肠根治术必须遵循的原则之一。吻合口瘘是中低位直肠癌术后癌后经肛门行套入式结肠直肠黏膜吻合。留置骶前引流管。最严重的并发症之一，本研究对我院2002年7月至2008年所有患者吻合后盆腔内注入0．9％氯化钠溶液，

3、夹住近段结12月收治的401例中低位直肠癌保肛手术病例进行回顾性肠，肛门注气检查盆腔是否有气泡冒出，如有气泡，吻合口加分析，探讨中低位直肠癌TME术后吻合瘘发生的因素及缝23针。如果患者合并低蛋白血症和严重贫血，吻合后横其预防。结肠行预防性造瘘，同时术中、术后适当输血和白蛋白。3．吻合口瘘诊断标准：满足以下任何一条即可确诊吻合资料与方法口瘘：(1)从骶前引流管或腹部切口引流出肠内容物。(2)经1．一般资料：401例中低位直肠癌患者(已将预防性造肛门注入亚甲蓝可从引流管或腹部切口流出。(3)泛影葡胺瘘的病例除外)，男287例，女114例，年龄28～87岁。Dukes下消化道

4、造影可见造影剂从瘘口外漏。(4)开腹探查可见吻分期A期32例，B期143例，C期226例。合口裂开。(5)CT可见吻合口周围积气及肠壁不连续。2．方法：(1)术前准备：术前全面了解和改善患者的心、4．统计学方法：使用SPSS13．0软件进行分析，计数资料肺、肝、肾功能。对于没有肠梗阻病例，按照常规进行术前准比较采用卡方检验，P<0．05为差异有统计学意义。备，尽可能纠正严重贫血和低蛋白血症，改善重要脏器功能，结果限期手术。对于合并肠梗阻的患者，术前多次清洁灌肠，纠正水、电解质代谢平衡紊乱，术中对于可根治性肿瘤，游离足够本组共有35例(8．73％)在术后5—14d发生吻合口

5、瘘，肠管切断肿瘤远端后，将肠管拉出腹腔外，从空肠近段插入表现为骶前引流管引流出浑浊液伴粪渣或切口渗出肠内容导尿管，用大量温盐水进行肠道冲洗，直到冲洗液为清水，再物，伴发热，白细胞计数在10×109／L以上。其中9例采用保用甲硝唑冲洗肠道进行术中肠道准备。(2)手术方法：可根治守治疗，主要包括禁食、肠外营养支持、静脉应用抗生素、骶性病例行TME，盆腔的淋巴结清扫采用直视下锐性分离，直前放置引流管行抗生素或0．9％氯化钠冲洗等。l9例行结肠肠分离至肛提肌水平。手术切缘超过肿瘤下缘1～2cm即造瘘术，术后3个月关闭瘘口。7例在保守治疗无明显疗效可。在行TME的同时注意保留腹下神

6、经丛、盆腔内脏神经的情况下改行手术治疗。所有病例经处理后痊愈。多因素分丛，最大限度地保留性功能和排尿功能。对于低位直肠癌将析显示：吻合口瘘的发生主要与肿瘤位置高低、贫血和低蛋白血症程度以及是否合并肠梗阻有关，差异有统计学意义(P<0．05o其中低蛋白血症患者吻合口瘘发生率27．78％DOI：10．3760／cma．j．issn．1673-4904．2010．23．015作者单位：519000广东珠海，中山大学附属第五医院普外一科(15／54)，且主要发生在中重度低蛋白血症患者。见表1。通信作者：邹劲林，Email：taxol0900@sina．com·38·中国医师进修杂

7、志2010年8月15日第33卷第23期ChinJPostgradMed，August152010，Vo1．33，No．23表1临床病理因素与吻合口瘘发生情况道术前合并慢性肠梗阻患者有19．1％发生吻合口瘘，而无肠梗阻者则为6．5％。本研究结果显示：术前有肠梗阻者和无肠梗阻者吻合口瘘发生率分别为57．78％和2．53％，比文献报道明显要高，可能与本组部分病例合并急性肠梗阻术中肠道冲洗后一期吻合有关。肠梗阻一般合并术前营养状况不良，肠壁严重水肿，近段肠管明显扩张，吻合口两端肠管口径不对称，无法保证吻合可靠。同时，因为肠梗阻的存在，