高血压脑出血的外科治疗z.pptx

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1、高血压脑出血的外科治疗西电集团医院神经内科姚力高血压脑出血的相关问题高血压脑出血的诊断问题：高血压脑出血：出血的部位鉴别：血管畸形，动脉瘤，血管淀粉样变等导致的出血。CTA是必要的检查！目前并没有有效的循证医学证据提示在什么情况下使用手术，以及使用何种方法进行手术一定是有效的。脑出血有不同的病理形式，血肿部位、出血量的变化范围很大的，这样的情况下选择手术的方法也是不同。共识GCS评分>9分,＜12分越靠近脑叶的出血外科获益明显血肿体积＜50ml出血部位靠近皮层外科手术能够清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能，防止和减轻出血后一系列继发性病理

2、变化，打破危及生命的恶性循环。是否采取外科治疗措施必须针对每一位患者具体情况来决定（个体化）外科治疗适应征---哪种情况下需要外科介入？出血量:大脑半球出血量>30毫升,小脑出血>10毫升。浅部出血者优先！意识状况:意识轻-中度障碍伴缓慢加深者,预示有活动性出血或继发性损害加重的可能,应积极手术。有严重颅内高压、脑疝或脑疝前期表现者。（最重要的手术指征！）影响外科治疗的因素术前意识越重,疗效越差。脑干出血、深部出血如丘脑出血;出血量愈多,预后愈差。术前血压≥200mmHg,并且难以控制,手术效果差。病人年龄、有无全身性疾病、是否合并有严重并发症术后管理

3、是否到位等。手术者的经验及手术技巧：至关重要！外科治疗禁忌征幕上出血量小者。重度意识障碍并很快出现脑干衰竭症状者。病前有心、肺、肾等严重全身系统疾病者。严重凝血功能障碍。年龄>80岁，需结合全身情况。手术方法骨瓣开颅血肿清除术小骨窗开颅血肿清除术神经内镜辅助血肿清除术锥颅引流术（软硬通道血肿引流术）骨瓣开颅优点:血肿与切口距离近直视血肿清除干净易止血充分减压缺点:手术时间相对较长全麻目前开展最多的手术方式小骨瓣开颅减压术---（骨窗4x5cm以下)多用于病情较轻，出血量不大的皮丘下或壳核出血。可结合小骨窗+内窥镜，小骨窗手术+引流术治疗。锥颅引流术（软

4、硬通道引流术）的优缺点优点：创伤小、简便需要条件低家属易于接受缺点：损伤皮层大血管的风险减压效果有限感染风险再出血的风险神经内镜辅助血肿清除术直视微创高血压脑出血采用内科治疗或外科治疗,究竟哪一种方法更好,争论不断。目前12项前瞻性的RCTs实验，总的死亡的比值比是0.85，显示出早期手术可能对患者有益，但是这些实验中并没有把脑室出血因素考虑进去。STICH试验的post-hoc分析探讨两个亚组[意识恶化（GCS9～12分）和出血部位（深部与表浅）]早期手术是否可明显获益。结果发现，如果意识恶化，GCS评分9～12分，或出血位置表浅（距脑表面≤1cm）

5、，可以考虑开颅手术，也可以考虑立体定向穿刺抽吸血肿。这两种观点还需要更多的试验证实中国急性脑出血诊治指南（2014）中华医学会神经病学分会脑血管病学组中华神经科杂志,2015,48(06):435-444.(一)脑实质出血推荐意见对于大多数原发性脑出血患者，外科治疗的有效性尚不能充分确定，不主张无选择地常规使用外科或微创手术(Ⅱ级推荐，B级证据)。以下临床情况，可个体化考虑选择外科手术或微创手术治疗：(1)出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者，无论有无脑室梗阻致脑积水的表现，都应尽快手术清除血肿(Ⅱ级推荐，B级证据)；不推荐单纯脑室引流而不进行血肿清

6、除(11级推荐，C级证据)。(2)对于脑叶出血超过30ml且距皮质表面1cm范围内的患者，可考虑标准开颅术清除幕上血肿(Ⅱ级推荐，B级证据)或微创手术清除血肿(Ⅱ级推荐，D级证据)。（一）脑实质出血推荐意见(3)发病72h内、血肿体积20～40ml、GCSl>9分的幕上高血压脑出血患者，在有条件的医院，经严格选择后可应用微创手术联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿(Ⅱ级推荐，B级证据)。(4)40ml以上重症脑出血患者由于血肿占位效应导致意识障碍恶化者，可考虑微创手术清除血肿(Ⅱ级推荐，D级证据)。(5)病因未明确的脑出血患者行微创手术前应行血管相关检

7、查(CTA／MRA／DSA)排除血管病变，规避和降低再出血风险(Ⅱ级推荐，D级证据)。(二)脑室出血1．脑室引流／溶栓药物：脑室出血可见于45％的自发性脑出血患者，可以是原发性或继发性，大多数为继发性，且与累及基底节和丘脑的高血压性脑出血有关。虽然脑室插管可引流出脑室内的血液和脑脊液，但难以保持引流管通畅，同时脑室内血液引流缓慢，单纯使用脑室插管可能是无效的。研究者尝试对脑室出血使用溶栓药作为脑室插管的一种辅助手段。在这种治疗方案常规应用于临床实践之前，其疗效仍然需要进一步证实。2．其他：一些学者还建议使用其他一些方法治疗脑室出血，如脑内窥镜血肿清除和

8、脑室造口术、脑室腹腔分流术或腰椎穿刺引流术等，但支持这些治疗策略的资料有限。(二)脑室出血推荐