高血压脑出血的外科治疗进展

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2、肿、颅内压增高和脑疝形成是致死的原因[1]。对hich传统的治疗观念是采取内科治疗，但疗效不满意。近10多年来，随着神经外科手术方法和手术器械的不断改进和发展，出现了小骨窗血肿清除术、立体定向血肿穿刺术、内镜血肿清除术、神经导航辅助血肿清除术。结果表明，手术治疗可以降低hich的病死率，能改善患者的预后。现就外科治疗hich的适应证、手术时机、手术方法及相关研究综述如下。手术适应证及手术时机hich手术与非手术治疗，一直是个争论不休的问题。手术能否达到预期的效果，关键在于手术指征的掌握。手术适应证要视患者的临床症

3、状、体征、出血部位、出血量、全身情况综合考虑。以下几点可作为手术治疗高血压脑出血的适应证：①血肿量幕上30ml(若血肿量30ml，对脑重要功能区有压迫而引起神经缺失如偏瘫、失语等)。.133229.②幕下小脑出血量10ml(若出血量10ml，但四脑室受压变形，出现梗阻性脑积水)。③脑干出血通常较少考虑直接手术，可采用立体定向穿刺治疗，如并发脑室出血，出现脑积水可根据情况行脑室外引流或分流术。④意识有障碍(gcs6～8分)，但其呼吸、血压等生命体征稳定，病情无逐渐加重者。⑤一侧瞳孔散大，脑疝发生时间⑥双侧瞳孔散大，

4、但对脱水剂有效，全身器官功能尚好。禁忌证：双侧瞳孔散大固定，呼吸骤停，深昏迷，并出现多器官功能不全者，不应考虑手术治疗。过去认为hich急性期病人血压高、出血未稳定，手术危险大，术后再出血风险高，不主张早期清除血肿。后来很多学者研究发现48h内hich病死率高达60%～80%，同时有基础研究显示[2，3]：hich血肿形成后即有溶解，产生细胞毒性物质，由于这些细胞毒性物质的作用和血肿的机械压迫引起血肿周围正常脑组织细胞代谢紊乱，形成一条神经元功能下降的半暗区，6h内清除血肿解除压迫，半暗区内受损的神经元功能可以恢

5、复，超过6h半暗区内受损的神经元将不可逆转，因此认为早期手术清除血肿、解除压迫可以救治半暗区内受损的神经元，从而使神经功能的最大限度恢复。近10年来，国内许多主张超早期(7h)手术清除血肿，并取得较好治疗效果[4，5，6]，另有报道超早期手术并不会增加死亡率[7]，国内王建清[8]等报道一组266例hich关于手术时机的研究表明：≤7h、7～24h及24h手术的近、远期疗效、死亡率及生活质量均无显著差异，但7h以内手术组颅内再出血风险高于另外两组，因此认为hich手术时机选择以发病7～24h为宜。国外kanno等

6、[9]报告手术治疗318例壳核出血，认为在发病6h内清除血肿，病人神经功能恢复比例明显提高。近来赵雅度教授研究[10]认为：对发病后有手术适应证者，如能采用直视下清除血肿，并彻底止血，术后再出血机率将大为减少，应该提倡尽早手术，尽快打破恶性循环，减少死亡率，提高患者生活质量。笔者主张早期或超早期手术，及早减轻血肿对周围脑组织压迫，降低颅内高压，打破出血后一系列继发性改变所致的恶性循环，以提高治愈率及生存质量。手术方法hich手术的目的主要在于清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能性，防止和减少出血后的一

7、系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。选择合理的手术入路及方法是外科治疗成功的关键[11]。目前国内外对hcih脑实质内血肿的处理，主要为以下三类[12，13，14]：1.直接穿刺抽吸血肿包括ct立体定向钻颅或徒手锥、碎吸血肿置管引流等。手术操作简便、创伤小，结合纤溶剂溶解血块，并置管引流。手术方式也变得简单易行，不需全身麻醉也可以进行，可以有效的降低死亡率和致残率，提高生存质量。teernstra等[15]对71例患者(年龄45岁,血肿量10cm3,发病时间72h)进行非手术治疗(35例)和穿刺引流血肿(

8、36例)的前瞻性随机对照研究,发现穿刺引流血肿组穿刺后注入尿激酶，每6h一次,48h后穿刺组血肿平均减少18ml,而非手术治疗组平均只减少7ml。穿刺引流血肿与开颅手术相比存在以下缺点：①不能彻底清除血肿，减压速度缓慢，减压效果差，同时因脑内血肿的液态部分仅占血肿体积的20%，故该法很难在急性期或亚急性期将血肿大部分清除，滞留在颅内的血块需要使用尿激酶，还需要更长时间才能