高血压脑出血的外科治疗

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1、高血压性脑出血的外科治疗（根据2011脑出血指南）发病率脑血管病的致残率和死亡率很高，是人类死亡最常见的三大病因之一，其年人群发生率在150-200人／10万，所发生的脑血管疾病中，缺血性者占75％-85％，脑出血者占10％-15％，自发性蛛网膜下腔出血者占5％-9％。高血压脑出血危险因素高血压家族史肥胖TIA史喜咸食吸烟出血原理微动脉瘤学说•高血压脑出血的最可能原因•微动脉瘤亦称粟粒状动脉瘤，是高血压造成脑小动脉损害的结果：小动脉硬化和透明变性，使血管壁弹性丧失，强度降低，导致血管壁在局部薄弱处膨出，形成微动脉瘤。

2、•微动脉瘤多见于灰质结构，尤其壳核、苍白球、丘脑、脑桥、齿状核等，与高血压脑出血的好发部位一致。小动脉壁的脂质透明变性•高血压病患者最常见的动脉病理改变。•动脉硬化广泛影响脑内小动脉，尤其直径小于0.2mm的小动脉受累严重，脑内的穿动脉多属此类，如：从大脑前动脉、大脑中动脉发出的豆纹动脉、从基底动脉发出的丘脑穿动脉。脑淀粉样血管病•选择性发生于脑血管，又称脑血管的淀粉样变性。•主要侵犯软脑膜动脉和皮质动脉，可波及脑实质的小动脉•出血量往往较大，血肿多发生于大脑半球的周边区，最常见于枕叶、颞叶和额叶，不累及基底节、小脑和

3、脑干。•与高血压无明显关系，但可与高血压病并存。病理高血压和高血压引起的慢性脑小动脉病变是高血压脑出血的病理基础。•多发生在脑实质内，最常见于脑深部灰质区、脑室、小脑和脑桥•出血20-30分钟即可形成血肿，常在1-2小时内达到高峰，约3小时后血液开始凝固，出血后6-7小时，血肿周围出现血清渗出和脑水肿，出血24小时后，血肿周围出现多核白细胞浸润，出血后24-36小时，可出现胶质细胞增生。•血肿沿白质纤维方向扩展•血肿增大的原因：原出血部位的持续出血再出血：24小时以内最常见于丘脑和壳核推移、牵拉脑组织造成新的血管损伤•

4、出血对脑组织的影响原发性脑损害直接破坏：灰质急性占位效应：白质继发性脑损害脑水肿脑缺血颅内压增高出血动脉•壳核出血：豆纹动脉外侧豆纹动脉出血：多向外囊方向发展内侧豆纹动脉出血：多向内囊方向发展•丘脑出血：大脑后动脉深支：丘脑膝状体动脉丘脑穿通动脉•小脑出血：齿状核小脑上动脉最常见的出血部位壳核出血：44%-69%丘脑出血：10%-13%大脑半球白质出血：10%-26%脑桥出血：6%-17%小脑出血：4%-13%分型临床分型基底节-丘脑出血的分型•外侧型：壳核和外囊出血最常见的出血类型•内侧型：丘脑、丘脑下部和内囊出血•

5、混合型：兼有内侧型和外侧型出血幕上脑出血分型（工藤达之）•壳核外囊出血局限型：局限于壳核和外囊进展型：扩展到内囊后肢或脑室•丘脑出血局限型：局限于丘脑进展型：扩展到内囊后肢或脑室CT分型壳核出血CT分型（金谷春之）Ⅰ型壳核局限型（出血未波及内囊）Ⅱ型内囊前肢型（出血波及内囊前肢）Ⅲa型内囊后肢型Ⅲb型内囊后肢型，伴脑室穿破Ⅳa型内囊前后肢型Ⅳb型内囊前后肢型，伴脑室穿破Ⅴ型丘脑损害型丘脑出血CT分型（金谷春之）Ⅰa型丘脑局限型Ⅰb型丘脑局限型，伴脑室穿破Ⅱa型出血波及内囊Ⅱb型出血波及内囊，伴脑室穿破Ⅲa型出血波及丘脑

6、下部或中脑Ⅲb型出血波及丘脑下部或中脑，伴脑室穿破血压控制推荐意见如脑出血急性期收缩压>180mmHg或舒张压>100mmHg应予以降压，可静脉使用短效药物，并严密观察血压变化，每隔5~15分钟进行一次血压监测(III级推荐，C级证据)，目标血压宜在160/90mmHg(III级推荐，C级证据)，将急性脑出血患者的收缩压150mmHg~200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(II级推荐，B级证据)血糖推荐意见应监测血糖，使血糖在正常范围内(III级推荐，C级证据)外科治疗目的•降低颅内压•清除血肿，解除对周

7、围脑组织的压迫，去除引起脑水肿和脑缺血的病因•解除急性梗阻性脑积水•解除或避免脑疝发生指征手术适应证和禁忌证的选择应建立在对患者整体状况全面考虑的基础上，根据患者的意识状况、出血部位、出血量、出血时间、是否存在严重的继发性损害如急性梗阻性脑积水或脑疝，结合患者的全身情况进行综合考虑。公认•出血量小、意识清楚、神经功能障碍较轻者不需手术，内科治疗能获得满意效果•深昏迷伴有双侧瞳孔散大的患者即使手术也无太大帮助争议界于上述二者之间的患者究竟采取哪种治疗措施更有利？出血部位•壳核、大脑半球皮层下、脑叶浅部的出血，适于手术治疗

8、•小脑出血，除非出血量很少、症状轻微，一般应积极手术治疗•脑干或丘脑出血，通常不适于手术，若存在脑室内出血或脑积水，可行脑脊液外引流或分流手术对幕上的脑出血，应全面评价患者的情况，一旦决定手术，应尽快清除血肿；对选择内科治疗的患者，应严密观察病情变化，若出现病情进行性加重，或复查CT发现血肿增大、出现脑积水征象，或难以用内科方法控