【疾病名】结核性心包炎.pdf

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1、【疾病名】结核性心包炎【英文名】tuberculouspericarditis【缩写】【别名】【ICD号】I32.0﹡【概述】国外报道心包炎以非特异性居首位，国内以结核居多。急性心包炎中有4%～7%为结核性的，有7%会发生心包填塞，其中又有6%～7%的病例发展为缩窄性心包炎。我国结核性心包炎在心包疾病中占有重要位置，占心包疾病的21.3%～35.8%。目前全世界结核病的发病有升高趋势，人类免疫缺陷病毒(HIV)传播是主要原因之一。结核性心包炎在临床上并非罕见，多见于学龄儿童，结核性心包炎可分为渗出性及缩窄性两型。

2、【流行病学】一般认为结核性心包炎男性多于女性，但Strang等的大样本前瞻性研究中性别差异正好相反。此病可出现于任何年龄，欧洲人发病年龄大于亚洲人。研究表明,结核病患者中约4%引起急性心包炎,其中7%发生心脏压塞,6%发展成心包缩窄。【病因】结核杆菌有4型：人型、牛型、鸟型和鼠型。而对人体有致病力者为人型结核杆菌和牛型结核杆菌。我国小儿结核病大多数由人型结核菌所引起。结核杆菌的抵抗力较强，除有耐酸、耐碱、耐酒精的特性外，对于冷、热、干燥、光线以及化学物质等都有较强的耐受力。湿热对结核菌的杀菌力较强，在65℃30m

3、in，70℃10min，80℃5min即可杀死。干热杀菌力较差，干热100℃需20min以上才能杀死，因此干热杀菌，温度需高、时间需长。痰内的结核菌在直接太阳光下2h内被杀死，而紫外线仅需10min。相反在阴暗处可存活数月之久。痰液内的结核菌如用5%的石炭酸(苯酚)或20%漂白粉液消毒，则需24h方能生效。【发病机制】结核性心包炎的发生多有胸腔内淋巴结核、胸膜或腹膜结核病，经过淋巴逆流或直接蔓延而来，也可由心包附近的干酪液化淋巴结直接破溃入心包腔，或由全身血行播散所致。结核性心包炎的病理过程包括4个时期：干性、渗

4、出、吸收和缩窄。临床常见渗出和缩窄2个时期。渗出性心包炎可为全身性多发性浆膜炎的一部分，它反映了机体对结核菌的高敏反应，心包腔内积聚多少不等的浆液纤维性渗出液，心包膜表面可见散在的粟粒结核病灶或干酪样变，心包膜肿胀，覆以纤维素，失去光泽。病程顺利时，渗出液和纤维素吸收后心包膜可完全恢复正常。如渗出液吸收而纤维素机化，结缔组织增生致使心包膜增厚且广泛粘连，可引起心包腔闭塞，甚至胸膜胸壁相粘连，临床上称为缩窄性心包炎或匹克(Pick)病。心包膜增厚程度不等，严重病例心包膜可达2cm，偶见心包膜钙化。【临床表现】患者多

5、为年轻人，男性多见，起病缓慢，主要是非特异性全身症状，常有发热、胸痛、心悸、咳嗽、呼吸困难、食欲减退、消瘦乏力及盗汗等。常出现在心包渗液阶段或晚期缩窄性心包炎阶段。胸痛较急性病毒性或非特异性心肌炎为轻，若合并有肺结核可有咳嗽及咯血。结核性心包炎的体征主要有：心动过速、心界扩大、心音遥远、偶有心包摩擦音、40%～50%并胸腔积液、大量者可致心脏压塞，可出现颈静脉怒张、奇脉、肝脏肿大、端坐呼吸、下肢水肿等。国外有一组资料报告88例结核性心包炎，88%有颈静脉怒张，95%有肝大，73%有腹水，18%有心包摩擦音，半数病

6、例胸部X线示心影扩大及胸腔积液。结核性心包炎发展为慢性缩窄性心包炎时无发热、盗汗等症状，而突出表现为颈静脉怒张、低血压及脉压小、腹部膨胀、腹水及水肿等。【并发症】本病常见的并发症有心脏压塞、心源性肝硬化等。1.心脏压塞结核性心包炎心包渗液量大，但生成速度缓慢，一般不引起急性血流动力学并发症，如急性心包压塞。但可有慢性心包压塞的症状和体征。多为低压性压塞。2.心源性肝硬化由于慢性心包缩窄，肥厚、僵硬的心包限制心室的充盈，使右室舒张压和右房压上升，肝静脉回流受阻，肝内血窦扩张及淤血，压迫邻近的肝细胞，促进肝细胞萎缩及

7、加速纤维组织增生。另外，肝窦通透性增加，高蛋白的液体渗入Disse腔，肝窦旁水肿，阻碍营养物质从血浆向肝细胞内弥散，加重肝损害。最终形成心源性肝硬化。【实验室检查】1.结核菌素试验结核菌素试验阳性及身体其他部位结核病灶的存在有助于诊断。25%病人结核菌素试验阴性。2.心包穿刺液检查与结核性胸膜炎渗出液相似，可有血性心包积液。确诊靠心包积液中找到结核菌，但阳性率低，20%～50%病例结核杆菌培养阳性。心包液中腺苷脱氨酶ADA明显增高有助于诊断。3.心包活检可见干酪样肉芽组织，阳性率50%～75%。【其他辅助检查】1

8、.X线检查对确定心包积液甚为重要，积液＞300～500ml时透视下心影扩大成梨形或烧瓶状，原有的弧形消失，心脏搏动减弱或消失。仰卧时心底部阴影增宽，呈球形。主动脉变小而上腔静脉变宽。计波摄影有助于诊断。2.心电图检查(1)S-T段抬高：早期(数小时至数天)除aVR、V的S-T段下降外，其他导联S-T段抬高，以V
、V明显，弓背向下，以后逐渐下降，回到等电位线。(2)T