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1、结核性缩窄性心包炎的CT诊断特征张靖仲卫东沈中林张发（通讯作者）（江苏省泰州市第四人民医院225300）【摘要】目的探讨胸部X线片无特异征象时CT诊断结核性缩窄性心包炎的特征。方法从3例这种病人的CT图像结合手术进行分析。结果结核性缩窄性心包炎的CT显示心包壁增厚，部分钙化，并有如下特征：壁层心包与心肌图像分离，心影、心包影各时像大小大致不变，增厚心包前侧壁具有特定的弧度。结论CT扫描是诊断结核性缩窄性心包炎的可靠依据。【关键词】CT缩窄性心包炎结核【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）33-0220-02缩窄性心包炎在临床上并不多见。这种病变大多是
2、结核性的，往往是先被误诊误治，特别是胸部X线片无特异征象时更是这样。作者在临床中发现，CT对诊断这种疾病具有很好的价值。资料和方法1.临床资料病例1,势，63岁，咳嗽，胸闷约二月。曾在内科“肺部感染”治疗三个月。有“高血压”和“结核性胸膜炎”病史。体检T37.0CBP140/100mmHgo神清，浅表淋巴结不肿大，颈静脉充盈，两肺呼吸音低，心音遥远，心律齐，HR86次/分，腹部平软，肝脾肋下未及，两足踝部凹陷性水肿，实验室：WBC4.5*109/L,RBC3.85*1012/L,ALB34g/L,GLU5.02,ESR9mm/h,胸水、痰未查见抗酸杆菌、恶性肿瘤细胞。腹部B超：腹腔少量积液。
3、心脏彩色多普勒：左室舒张功能减退，心肌缺血。胸部X片：胸膜肥厚，左上肺陈旧性结核、左侧胸腔少量积液。胸部CT：左上肺结核、左侧胸腔积液、结核性缩窄性心包炎。诊断：结核性缩窄性心包炎、III型肺结核、原发性高血压II期。2001-03-10手术剥离部分钙化的厚约2cm的心包。病理报告为结核性心包炎。术后恢复好。病例2,男69岁，一年前胸闷气急咳嗽。内科以“肺部感染”半年，有“糖尿病”病史。体检T37.°C,BP120/70mmHg,神清，浅表淋巴结未及肿大,颈静脉充盈，两肺呼吸音低，心界不大，心音遥远，心律齐，HR80次/分，腹部平软，肝脾肋下未及，两足踝部凹陷性水肿，实验室：WBC4
4、.5*109/L,RBC2.85*1012/L,HB83g/L,ALB31g/L,GLU14↑,ESR98mm/h,血抗结核抗体阴性，胸水、痰未查见抗酸杆菌、恶性肿瘤细胞。腹部B超：淤血肝。胸部B超：双侧胸腔积液。心脏彩色多普勒：左室舒张功能减退。胸部X片：心影稍增大，两侧胸腔积液。胸部CT：两侧胸腔积液、结核性缩窄性心包炎。［图1,2］诊断：结核性缩窄性心包炎、II型糖尿病。2007-04-06手术剥离部分钙化的厚约lcm的心包。病理报告为结核性心包炎。术后恢复好。2008-01-09CT复查，左前及左侧心包缺如，右前侧、右侧心包厚度也比原来的变薄，心脏已不被局限［图3］。病例3
5、,男，72岁，因剑突后疼痛一月，否认结核病史。体检：T36.8°C,HR72次/分，BP100/60mmHgo实验室检查：ESR38mm/ho胃镜及病理：食管下段鳞癌；X线胸片：左肋骨角钝些；胸部CT：食管下段壁局部增厚，左侧胸腔积液，结核性缩窄性心包炎［图4］；超声心动图：左室舒张功能减退。予抗结核药物，于2009-06-24全麻下行上腹正中、右前外二切口食管下端癌根治术，术中见右侧肺上中叶与胸壁粘连紧密，有多个硬性结节样小肿块，右心房及右下腔静脉入口处心包增厚柔软度存在，心室心包增厚硬如石。予病变食管下段切除食管胃吻合。术后经过顺利，继续抗结核治疗。术后随访无心功能恶化改变。讨论1、结核
6、性缩窄性心包炎是慢性病，多数病例起病缓慢、隐匿［1］。结核性缩窄性心包炎胸部X线典型表现是心包钙化，但只有70%病人有钙化征象⑵。作者曾诊治1例16岁女病人，胸部侧位X线片心影外侧是一弧形不规则钙化影，手术证实为结核性缩窄性心包炎。此3例却是70%以外的病人。2、此3例诊断依赖于CT检查。文献认为，缩窄性心包炎时CT可明确显示心包增厚的程度，阳性率占80%[2],心包不规则增厚（＞3mm）,粘连，钙化（盔甲心）[3]。此3例既是。3、正常心包分壁层和脏层，壁层厚约2-3mm,其外为纤维层，坚韧，内衬为浆膜，脏层为浆膜，又称心外膜难于与心肌分离，脏层与壁层之间为心包腔,内有10-20ml透明浆
7、液，润滑心脏使之在跳动减少摩擦⑷。正常人胸部CT片上心包与心肌不能分辨，壁层心包与心肌之间没有一个明确的分界。在此3例CT各断层片中，增厚的壁层心包与心肌明显分离，这是一个特征。手术中发现，增厚的心包韧性，硬，壁层剥离后显露结核性肉芽层，脏层心包部分也增厚，需要剥离。这就是CT图像表现的原因。4、正常心脏的CT图像层次形态是变化的。由于缩窄性心包炎，心包增厚质硬，缩窄的心包限制了心脏的活动，心脏收缩舒吋幅度不
