结核性缩窄性心包炎--讲课(1)教案资料.ppt

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1、结核性缩窄性心包炎--讲课(1)结核性缩窄性心包炎---是由于结核杆菌引起的心包慢性炎症导致心包增厚、粘连甚至钙化，使心肌舒张、收缩功能受限，心功能减退，引起全身血液循环障碍的疾病。A由结核杆菌引起的慢性心包缩窄性改变B一般不是原发的，多是继发，主要由胸腔内的淋巴结结核、胸膜或腹膜结核，经淋巴逆流传染或直接蔓延C也可血行播散导致定义结核、细菌感染、心脏术后、病毒感染、尿毒症、类风湿等结缔组织病和外伤等均可导致缩窄性心包炎的发生。现状发展中国家大约38%~83%的缩窄性心包炎是由结核所致，而在发达国家则以非特异性心包炎占病因首位。现状缩窄性心包炎病程缓慢，症状无特异性，许多患者出现症状1

2、年甚至更长时间才能得到明确诊断。易被误诊和漏诊。现状缩窄性心包炎诊断标准（1）有慢性体循环淤血和低心排血量表现，外周静脉压明显升高；（2）影像学检查提示心包增厚或钙化，心包厚度>3mm，伴或不伴有心包积液；（3)超声心电图提示缩窄性心包炎特征性改变，如心包增厚、心房扩大、非对称室间隔运动、下腔静脉充盈扩张、二尖瓣口血流速度随呼吸相有超过25%的变化率等；（4）术中肉眼所见以及病理检查明确诊断。诊断依据结核性缩窄性心包炎的诊断依据除了具备上述特征且伴有下述情况之一者：（1）术后病理证实为心包结核；（2）心包积液涂片或培养发现结核菌；（3）心包积液中腺苷脱氨酶（ADA）>40U/L；（4）

3、合并其他部位活动性结核；（5）伴有典型结核病特征（如发热、乏力、盗汗，PPD试验>+++，血沉增快，有结核病史或结核接触史），抗结核治疗明显有效。诊断标准如患者排除结核病因而又无法用其他原因解释的均归入非特异性缩窄性心包炎。尿激酶冲管抗结核药结核性心包炎慢性心包炎约半数有急性心包炎发展来心包缩窄急性心包炎多由于产生大量的渗出液，短期内大量心包积液可造成进行心包填塞原则上尽快手术解除内科治疗基本无效置管引流放液主要为心包粘连、增厚、钙化，可发生于心包壁层和脏层，在腔静脉和其他大血管处可形成缩窄环，在房室沟可形成重度狭窄心脏活动受限，晚期可发生心肌纤维化，全身各脏器淤血。病生改变临床表现起

4、病多有发冷、发热、盗汗、倦怠消瘦等结核全身症状。1缩窄性心包炎可在结核性心包炎或心包积液急性期后3-6个月出现症状，常见乏力、胸闷、尿少、腹胀、食欲减退、腹水、肝大甚至全身水肿，呼吸困难加重2体检：早期可闻及心包摩擦音，后期可检出心界扩大，心尖搏动消失，心音遥远，脉压变窄，心率加快（130-140次/分），颈静脉怒张，肝大。中心静脉压可达30cmH2O或以上。3心电图变化：QRS低电压、T波低平或倒置、房颤等奇脉：吸气时显著减弱或消失，呼气时复原。4诊断病人临床表现诊断心包积液免疫学检查诊断血液检查诊断心包积液的实验室检查（尤其心包积液ADA>40u/L的值有重要参考意义）诊断心超、胸

5、片、CT、MRI诊断金指标---心包的病理学依据★（手术）手术路径：胸骨正中切口性---心包剥脱术少数病人仅活检开窗术--可在左侧胸腔镜下手术对于不能耐受手术者保守观察CT、B超未提示明显增厚但CVP监测值较高者LoremipsumCT、B超：提示增厚而CVP正常暂不手术考虑手术缩窄性心包炎一旦确诊，应尽早手术，解决心脏的活动受限治疗原则术前治疗控制出入量强心-利尿，营养心肌改善营养+抗结核4-6周有大量胸腹水患者术前穿刺抽液纠正水、电解质代谢紊乱纠正低蛋白血症及贫血完善相关检查：T-SPOT、PPD、X-Pert、结核DNA、心超、心电图、CT、MRI、胸腹水的实验室相关检查术前护理

6、要点1心理护理：症状重，病程长，树立细心，讲解手术事项。2心功能的监测：密切监测生命体征、SPO2、肘正中静脉压、或CVP、观察皮肤颜色、温度、及患者活动情况，了解心功能。5术前置管的护理（心包引流管、胸腔引流管等）。6加强营养----非常重要（由于心功能差，体循环淤血使肝大、肝功能障碍导致血浆白蛋白减少，易出现低蛋白血症及腹水，症状会逐渐加重，术前予高蛋白、低盐及富含各种维生素饮食，必要时输蛋白，食欲减退者少食多餐。3维持水电解质平衡。4准确记录24小时出入量变化，监测体重、腹围、尤其尿量。点要测监前生命体征的严密观察（心率、心电图、呼吸）A全身支持治疗（营养的关注）B抗结核治疗不少

7、于4-6周（结核药副作用的观察）如果心衰严重，应尽早手术，最短2周。Loremipsumdolorsitamet,consecteC利尿补钾（电解质的关注）钾、钠胸腹水的引流----置管引流+利尿对其他组织、第三间隙的水肿----利尿+中药内服（真武汤）DCVP监测、体重E准确记录出入量（尤其尿量）术真武汤出处《伤寒论》现代剂量配方：5种1.茯苓2.芍药3.生姜4.白术5.附子剥离一定要慢、循序渐进、步步为营手术中要点心包剥离的顺序：左心室心尖