踝关节骨折临床路径.pptx

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1、踝关节骨折———规范性诊疗常规西安大兴医院骨科住院第1天主要诊疗工作询问病史及体格检查上级医师查房初步的诊断和治疗方案完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写、签署病情告知书、诊疗计划书完善术前检查患肢临时石膏/牵引固定重要医嘱长期医嘱：骨科护理常规二级护理（一级护理）饮食医嘱患肢石膏/牵引固定患肢抬高消肿治疗（必要时）（冰敷、气压、口服迈之灵、甘露醇、七叶皂静滴消肿诊疗）低分子肝素钙注射预防深静脉血栓镇痛等对症处理（赛来昔布、依托考昔、双氯酚酸钠）抗骨质疏松治疗（根据病情）临时医嘱：血、尿、粪常规检查；凝血功能；感染性疾病筛查；肝肾功能+电解质+血糖；（心肌

2、酶谱；肿瘤系列；糖化血红蛋白；空腹血糖；D-二聚体）胸片、心电图、踝关节正侧位X线片（腰椎、胫腓骨全长X线、踝穴位）踝关节三维CT检查、踝关节MRI（视患者情况而定）根据病情：下肢血管超声、肺功能、超声心动图、血气分析；镇痛等对症处理（赛来昔布、依托考昔、双氯酚酸钠）患肢复位石膏制动住院第2天主要诊疗工作上级医师查房继续完成术前化验检查完成必要的相关科室会诊重要医嘱长期医嘱：骨科护理常规二级护理（一级护理）饮食医嘱患肢石膏/牵引固定患肢抬高消肿治疗（必要时）（冰敷、气压、口服迈之灵、七叶皂静滴，低分子肝素钙注射预防深静脉血栓）既往内科基础疾病用药临时医嘱：根据会诊

3、科室要求开检查和化验单镇痛等对症处理住院第0-7天（术前日）主要诊疗工作上级医师查房，观察患肢皮肤软组织情况，术前评估和决定手术方案，完成各项术前准备完成上级医师查房记录等向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、委托书（患者本人不能签字时）等麻醉医师查房，与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书重要医嘱长期医嘱：同前临时医嘱：术前医嘱：准备明日在神经阻滞麻醉/椎管内麻醉/全麻下行踝关节切开复位内固定术术前禁食水术前抗生素皮试（头孢唑林）术前30’2g术前留置导尿管术区备皮术前灌肠（必要时）其他特殊医嘱（必要时术前一天给予镇静治疗）手术

4、日主要诊疗工作手术向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项（病情告知签字）术者/一助完成手术记录完成术后病程上级医师查房麻醉医师查房观察有无术后并发症并做相应处理重要医嘱长期医嘱：骨科护理常规一级护理心电监护、吸氧饮食医嘱患肢抬高、制动留置引流管并记引流量（必要时）留置导尿并尿道护理抗生素（头孢唑林2gbid）其他特殊医嘱（冷疗）康复治疗临时医嘱：今日在/神经阻滞麻醉/椎管内麻醉/全麻下行踝关节切开复位内固定术补液（必要时）止吐、镇痛等对症处理伤口换药（必要时）其他医嘱（胃粘膜保护剂、七叶皂消肿、氨甲环酸止血）石膏住院第2-9天（术后第1日）主要诊疗工作上级

5、医师查房完成常规病程记录观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理重要医嘱长期医嘱：骨科护理常规一级护理饮食医嘱患肢抬高、制动留置引流管并记引流量抗生素（头孢唑林2gbid）其他特殊医嘱（气压治疗、低分子肝素钙注射、迈之灵、给予接骨片或骨肽促进骨折愈合）临时医嘱：伤口换药镇痛等对症处理住院第3-10天（术后第2日）主要诊疗工作上级医师查房住院医师完成病程记录拔除引流管，伤口换药（必要时）指导患者功能锻炼重要医嘱长期医嘱：骨科护理常规一级护理饮食医嘱患肢抬高、制动抗生素（头孢唑林2gbid）其他特殊医嘱（气压治疗、低分子肝素钙注射、迈之灵、给予接骨片或骨肽

6、促进骨折愈合）临时医嘱：复查血常规（必要时）（C反应蛋白、血沉、降钙素原）换药，拔引流管镇痛等对症处理住院第4-11天（术后第3日）主要诊疗工作上级医师查房完成病程记录伤口换药（必要时）指导患者功能锻炼重要医嘱长期医嘱：骨科护理常规二级护理饮食医嘱患肢抬高、制动抗生素（停抗生素）其他特殊医嘱（气压治疗、低分子肝素钙注射、迈之灵、给予接骨片或骨肽促进骨折愈合）临时医嘱：伤口换药（必要时）镇痛等对症处理（赛来昔布、依托考昔、双氯酚酸钠）住院第5-12天（术后第4日）主要诊疗工作上级医师查房完成病程记录伤口换药（必要时）指导患者功能锻炼摄患侧踝关节正侧位片重要医嘱长期医

7、嘱：骨科护理常规二级护理饮食患肢抬高、制动停用抗生素（如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时停用）其他特殊医嘱临时医嘱：复查血尿常规、肝肾功能、电解质、下肢血管B超（必要时）伤口换药（必要时）镇痛等对症处理（赛来昔布、依托考昔、双氯酚酸钠）住院第6-21天(术后第5-14日)主要诊疗工作上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院。完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历。向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如：复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重要医嘱出院医嘱：出院带药（迈之灵、接骨片、钙片、骨化三醇等）出院

8、前复查患侧