踝关节骨折临床 路径

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1、踝关节骨折临床路径评分表适用对象：第一诊断为踝关节骨折（ICD-10：S82.80）行踝关节切开复位内固定术（ICD-9-CM-3：79.36）患者姓名：性别：年龄：科室：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日≤20天时间住院第1天住院第2天住院第0-5天（术前日）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□上级医师查房□初步的诊断和治疗方案□完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写□完善术前检查□患肢临时石膏/牵引固定□上级医师查房□继续完成术前化验检查□完成必要的相关科室会诊□上级医师查房，观察患肢皮肤软组织情况，术前评估和决定手术方案，完成各项术前准备□完成上级医师查房

2、记录等□向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、委托书（患者本人不能签字时）等□麻醉医师查房，与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书重点医嘱长期医嘱：□骨科护理常规□二级护理□饮食□留陪一人□患肢石膏/牵引固定□患肢抬高□抗凝药物应用□消肿治疗（必要时）临时医嘱：□血、尿常规检查；凝血功能；感染性疾病筛查；肝肾功能+电解质+血糖；胸片、心电图□踝关节正侧位X线片□踝关节三维CT检查、踝关节MRI（视患者情况而定）□根据病情：双下肢血管超声、肺功能、超声心动图长期医嘱：□骨科护理常规□二级护理□饮食□留陪一人□患肢石膏/牵引固定□患肢抬高□抗凝药物应用

3、□消肿治疗（必要时）□既往内科基础疾病用药临时医嘱：□根据会诊科室要求开检查和化验单□镇痛等对症处理长期医嘱：同前临时医嘱：□术前医嘱：准备明日在◎神经阻滞麻醉◎椎管内麻醉◎全麻下行踝关节切开复位内固定术□术前禁食水□术前抗生素皮试□术前应用抗生素□术前留置导尿管□术区备皮□术前灌肠（未解大便者）□其他特殊医嘱主要护理工作□入院宣教：介绍病房环境、设施和设备等、入院护理评估□观察患肢末梢血运感觉□观察患者病情变化□心理和生活护理□做好备皮等术前准备□提醒患者术前禁食水□术前心理护理病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时

4、间住院第1-6天（手术日）住院第2-7天（术后第1日）住院第3-8天（术后第2日）主要诊疗工作□手术□向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项□术者完成手术记录□完成术后病程□上级医师查房□麻醉医师查房□观察有无术后并发症并做相应处理□上级医师查房□完成常规病程记录□观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理、伤口换药□上级医师查房□住院医师完成病程记录□拔除引流管，伤口换药□指导患者功能锻炼重点医嘱长期医嘱：□骨科护理常规□一级护理□饮食□留陪一人□患肢抬高、制动□留置引流管并记引流量□抗生素□其他特殊医嘱临时医嘱：□今日在◎神经阻滞麻醉◎椎管内麻醉◎全麻下行踝关

5、节切开复位内固定术□心电监护、吸氧6小时□补液（必要时）□止吐、镇痛等对症处理□伤口换药（必要时）长期医嘱：□骨科护理常规□一级护理□饮食□留陪一人□患肢抬高、制动□留置引流管并记引流量□抗生素□其他特殊医嘱临时医嘱：□伤口换药□镇痛等对症处理长期医嘱：□骨科护理常规□一级护理□饮食□留陪一人□患肢抬高、制动□抗生素□其他特殊医嘱临时医嘱：□复查血常规（必要时）□换药，拔引流管□镇痛等对症处理主要护理工作□观察患者病情变化并及时报告医生□术后心理与生活护理□指导患者术后功能锻炼□观察患者病情并做好引流量等相关记录□术后心理与生活护理□指导患者术后功能锻炼□观察患者病情变化□术后心理

6、与生活护理□指导患者术后功能锻炼病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4-9天（术后第3日）住院第5-10天（术后第4日）住院第11-20天(术后第5-14日)主要诊疗工作□上级医师查房□完成病程记录□伤口换药□指导患者功能锻炼□上级医师查房□完成病程记录□伤口换药□指导患者功能锻炼□摄患侧踝关节正侧位片□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院□完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历。□向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如：复诊的时间、地点，发生紧急情况

7、时的处理等重要医嘱长期医嘱：□骨科护理常规□二级护理□饮食□留陪一人□患肢抬高、制动□抗生素□其他特殊医嘱临时医嘱：□镇痛等对症处理长期医嘱：□骨科护理常规□二级护理□饮食□患肢抬高、制动□抗生素□其他特殊医嘱临时医嘱：□复查血尿常规、肝肾功能、电解质（必要时）□镇痛等对症处理长期医嘱：□骨科护理常规□二级护理□饮食□患肢抬高、制动□抗生素（如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时停用）□其他特殊医嘱出院医嘱：□出院带药□日后拆线换药（根据伤口愈合情况，预约拆线时间）□