重症胃肠营养.pptx

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1、胃肠道功能不全一例病例简介黄金国，男，82岁因腹胀腹痛7天于2016/8/5入我院胃肠外科。诊断：1.乙状结肠肿瘤2.肠梗阻急诊全麻下行经腹乙状结肠肿瘤根治性切除+降结肠造口术术后因高龄，不能脱机拔管，转入ICU加强监护治疗。入ICU1.气管插管，呼吸机辅助呼吸2.生命体征稳定，意识清楚。3.降结肠造瘘口可见粪便流出，量约300mlICU处理1.围手术期常规管理，包括：容量状态评估，循环、内环境维持、脏器功能保护、预防性抗感染等。2.呼吸支持，镇痛镇静。3.营养支持。ICU营养支持营养支持在减轻营养底物不足,防止细胞代谢紊乱,支持器官、组织的结构与功能,参

2、与机体调控免疫与生理功能,减少器官功能障碍的发生这几个方面作用巨大。ICU停留时间>3天的患者，营养方式对比重症营养两大方式：EN/PN国内数字：2015许媛教授中国150家教学医院ICU调查国外数字：2009全球167个ICU调查报告EN优势明显作用机制临床获益药物经济学维护肠屏障功能促进肠道功能恢复代谢支持和代谢调理早期EN显著降低病死率,显著降低感染发生率;24小时内启动早期肠内营养：显著降低病死率显著降低感染发生率有减少住院时间的趋势EN减少患者住院花费GordonDoig教授基于大型研究所作的药物经济学分析：早期EN减少住院费用：14,462美元

3、/患者早期PN减少住院费用：3150美元/患者国际、国内指南均推荐：在患者创伤或者入院后24-48小时内启动肠内营养DoigGS,HeighesPT,SimpsonF,SweetmanEAandDaviesAR.Enteralnutritionwithin24hofICUadmissionsignificantlyreducesmortality:Ameta-analysisofRCTs.IntensiveCareMedicine2009Dec;35(Issue12):2018-2027.DoigGS,Chevrou-SeveracHandSimpsonF

4、.Earlyenteralnutritionincriticalillness:AfulleconomicanalysisusingUScosts.ClinicoEconomicsandOutcomesResearch2013;5:429-436.2015加拿大重症营养指南应用喂养流程，帮助重症营养的实施2016美国重症营养指南多项研究证实：喂养流程改变了临床实践2004年ACCEPT研究：加拿大喂养流程研究应用喂养流程，甚至降低了病死率！2015加拿大重症营养指南:喂养流程以容量为基础的喂养目标更高的目标速度从半要素配方开始使用蛋白补充剂预防性使用促动力

5、药物接受更高的GRV草案由李维勤教授牵头的工作组拟定，正在广泛征求专家意见EN喂养流程（草案）ICU营养支持-根据李维勤教授营养支持流程，开展肠内营养1.术后当日即成功脱机，拔除经口气管插管。2.呼吸、循环稳定。3.拟根据患者造瘘口排气排便情况决定是否进行肠内营养。4.暂予以静脉营养支持治疗。ICU营养支持-根据李维勤教授营养支持流程，开展肠内营养1.术后第二天，乙状结肠造瘘口排除粪液550ml。2.拟开展肠内营养，但患者主诉腹胀腹痛，腹部广泛压痛，无肌紧张，叩诊鼓音，考虑肠道胀气，肠鸣音未闻及。3.评估患者肠道功能AGI一级，给予250ml温水，15ml

6、/h经胃管，胃肠泵管持续泵注，严密观察患者腹部症状体征及胃潴留情况。ICU营养支持-根据李维勤教授营养支持流程，开展肠内营养1.术后第三天，乙状结肠造瘘口排除粪液100ml，较前减少。2.患者主诉腹胀腹痛无改善，腹部膨隆较前明显，腹部仍广泛压痛，无肌紧张，叩诊鼓音，肠道胀气，肠鸣音未闻及，胃潴留300ml。3.评估患者肠道功能AGI二级，肠内营养耐受性评分：5分，给予停用胃肠道营养，继续静脉营养支持，给予胃复安、红霉素、新斯的明足三里注射促进胃肠动力，同时积极寻找病因。肠内营养耐受性评分表0~2分：继续肠内营养，增加或维持原速度，对症治疗；3~4分：继续肠

7、内营养，减慢速度，2h后重新评估；≥5分：暂停肠内营养，重新评估或者更换输注途径；总分腹胀，阵发性腹部绞痛腹部膨隆，全腹压痛1.术后第5天复查腹部增强CT排除外科情况，如肠穿孔，腹腔积血，肠梗阻等情况，患者腹部症状体征考虑肠道功能不全。2.给予大黄水、甘油经造瘘口灌肠。3.加用肠道益生菌治疗。3.辅助患者下床活动。下床活动ICU营养支持-根据李维勤教授营养支持流程，开展肠内营养1.术后第8天，患者乙状结肠造瘘排出粪液通畅，排气增多腹部症状体征较前改善。2.重新开展肠内营养，短肽营养制剂15ml/h持续经胃管泵入，辅助静脉营养支持。3.观察患者腹部症状体征变

8、化，进行肠内营养耐受性评分。ICU营养支持-根据李维勤教授营养支持