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1、·838·中国中西医结合肾病杂志2009年9月第10卷第9期CJITWN,September2009,Vol.10,No.9连续性血液净化治疗危重症患者的研究进展①①■盛晓华汪年松连续性肾脏替代治疗(continuousrenalreplacement,CRRT)1.2.3CBP调节免疫功能危重症患者普遍存在免疫内是在间歇性血液透析(intermittenthemodialysis,IHD)的基础上环境的紊乱,近来的研究表明CBP在协助重症患者重建免疫发展起来的,包括所有连续性清除溶质,对肾脏功能起支持作内稳状态起到一定作用。在危重症患者,特别在脓毒症(Sep-用的各
2、种血液净化技术。随着技术的不断发展和成熟,CRRTsis)和全身炎症反应综合征(SIRS)时,大量的炎症介质释放,常的应用范围不仅包括最早的重症急性肾衰竭,更包含了临床各见的有肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞[1～3]种危重症的抢救,如全身炎症反应综合征(SIRS)、脓毒血介素-8(IL-8)、白细胞介素-10(IL-10)、血小板活化因子症(Sepsis)、多器官功能障碍综合征(MODS)、重症急性胰腺炎(PAF)、补体成分等,许多文献证实CBP可通过滤过和吸附来[8][9](SAP)、严重创伤、烧伤等。它不仅弱化了炎症反应、调节了免清除这
3、些炎症介质。而Ronco等更提出了“峰值浓度假疫状态、改善血管内皮功能,更提供了营养治疗空间,保护了重说”,认为SIRS及Sepsis是全身性的恶性炎症反应状态,CBP要脏器。而黎磊石院士于2000年提出的连续性血液净化(con-治疗可降低所有可溶性促炎及抗炎介质的浓度到一定水平,从tinuousbloodpurification,CBP)此命名更为合理,CBP进一步说而阻断了脓毒血症病程的进程,达到一个免疫的稳态。炎症介明了其功能已远远超出了单纯的肾脏替代,进而发展为多器官质的清除效果受介质本身及CBP的方式影响,一些分子量较功能支持和生命维持。大的细胞因子则可能需
4、要吸附或HVHF来清除。1.2.4CBP的细胞保护作用在CBP治疗后,免疫细胞1CBP的特点[10]的数量可得到改善,余晨等观察了12例SAP患者,5例为1.1CBP的特殊净化作用Sepsis组,7例为SIRS组,CBP治疗后SIRS组的单核细胞数明1.1.1CBP对液体的清除研究证实液体负荷是危重症显上升,HLA-DR表达显著增加,Sepsis组虽不如SIRS组,但患者死亡的独立危险因素,过多的液体负荷可使患者氧合障碍其单核细胞数也有上升,单核细胞分泌抑制状态有所好转,证进一步恶化,甚至延长机械通气时间,早期预防或及时逆转液明CBP能改善患者单核细胞功能。[4][1
5、1]体负荷有助于改善患者的整体预后。Mehta通过几个临床实1.3CBP对重要脏器的保护Coraim等发现血液滤例演示了液体管理方法,CBP技术具有高通透膜和持续性滤过过后循环中的心肌抑制因子减少,改善了心肌功能,患者的平两大特点,这就决定其能够通过多种方式清除大量液体,同时,均动脉压、体温和组织氧利用得到改善,中心静脉压及肺动脉置换液成分的即时调整有利于改变血浆成分。血液净化医师楔压下降、PaO2/FiO2上升。CBP还有助于清除肺间质中的过应确定针对危重症患者理想的液体管理策略,以避免液体的不多的水分以恢复肺功能,并可提高动脉血氧分压,减少二氧化平衡而导致低血容量
6、或容量负荷过多。碳的产生。持续缓慢超滤(slowcontinuousultrafiltration,1.1.2CBP对溶质的清除在终末期肾病(ESRD)患者,SCUF)是专门针对利尿剂无效的液体负荷过重的心衰患者,采间歇性血液透析可较好地清除小分子毒素,而在危重症患者,用纯对流的方式,可明显地减轻容量负荷,提高心肌收缩力,改由于存在大量的中、大分子物质,间歇性的血液透析效果并不善心脏功能。体外膜肺(pumplessextracorporealinterventional[12]理想,而连续性血液净化以其高通透膜及置换大量的液体,通lung,iLA)则可为重症ARDS患
7、者提供肺的支持。人工肝则过对流和部分吸附的机制,可较为理想地清除这些中、大分子提供了有效的体外循环的肝脏支持系统。的物质。1.4CBP对危重患者的营养支持危重症患者存在营养1.2CBP维持内环境稳定不良、负氮平衡、胰岛素抵抗、糖代谢异常、氨基酸比例失调等,1.2.1CBP对血流动力学的影响在危重患者中,普遍CBP为营养支持提供了空间,但其在清除毒素、代谢产物的同存在血流动力学不稳定,与IHD相比,CBP能连续、缓慢、等渗时,也清除营养物质,因此在CBP治疗的同时一定要注意营养地清除水分和溶质,大量清除炎症介质和毒素,有效纠正体内的支持。电解质和酸碱失
