减少产科麻醉并发症和死亡率的策略.pdf

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1、孕产妇死亡比率减少产科麻醉并发症和死亡率的策略复旦大学附属中山医院麻醉科孕产妇死亡比率SixSigma/10万∑6倍标准差16001500∑每百万个产品的不良品率（PPM）361200少于3.4800∑6sigma管理即要求企业在整个流程中每百万个机会中的缺陷率少于3.41.04008961.950.30.3047.70.2801950年1990年1995年2000年2005年我们已经达到要求了？中国孕产妇死亡比率变化趋势图增加产科死亡率的危险因素∑高龄孕妇增多∑有合并症的孕妇增多∑病态肥胖增多，程度增大∑先心病及慢性疾病者寿命延长，全麻vs局麻怀孕率增高∑双胞

2、胎，多胞胎率增加1全麻vs局麻全身麻醉－气道管理OverallGARA∑体重增加∑代谢和氧耗增加∑膈肌活动受限∑呼吸模式以腹式呼吸为主∑残气量下降明显，闭合气量改变不大∑呼吸道毛细血管扩张，粘膜充血DaviesJM,etal.anesthesiology2009;110:131-139.全身麻醉－气道管理全身麻醉－气道管理100%3.55.710.314.914.9Mallampati480%33.3Mallampati336.8Mallampati260%59.8Mallampati156.340%47.137.920%29.92316.110.30%孕32周

3、分娩时分娩后20min分娩后48h∑Mallampati分级III～IV是插管87名孕妇不同时间点Mallampati分级困难的独立危险因素BoutonnetM,etal.BrJAnesth2010;104:67-71.全身麻醉－气道管理全身麻醉－气道管理∑1979年～1990年插管困难是导致麻醉∑认识加深、全面重视相关孕产妇死亡的首要原因∑局部麻醉率提高∑紧急情况下喉罩的使用∑2003年～2005年全欧洲无一例孕产妇∑气道管理能力提高麻醉诱导时插管困难引起死亡的报道∑气道管理设备改进∑困难气道处理流程化HawkinsJL,etal.ObstetGynecolS

4、urv1997;52:408–409.CooperGM，etal.BrJAnaesth2008;100:17–22.2全身麻醉－术后气道维护全身麻醉－术后气道维护∑密歇根（1985年～2003年）35∑提高对术后气道梗阻危险性的认识°麻醉相关孕产妇死亡：8例∑在麻醉苏醒期、病人转运过程中、术°麻醉诱导时通气困难孕产妇死亡：0例后第一天连续监测脉搏血氧饱和度°麻醉苏醒/PACU时气道梗阻孕产妇死亡：5例∑对肥胖或呼吸睡眠暂停综合征者可使∑欧洲（2003年～2005年）33用呼末二氧化碳监护仪°麻醉相关孕产妇死亡：6例°麻醉诱导时通气困难孕产妇死亡：0例°麻醉苏醒/

5、PACU时气道梗阻孕产妇死亡：3例全身麻醉－返流误吸全身麻醉－返流误吸∑20世纪50年代∑腹压增高°孕产妇分娩中返流误吸致死率为1:42000∑胃容量减少°美国每年约100位孕妇死于返流误吸∑胃上抬由垂直位变为水平位∑1990年～2003年∑黄体酮升高，食道和胃括约肌的张力下°ASA仅记录了2例孕产妇返流误吸病例降，胃蠕动减弱，排空时间延长∑胎盘胃泌素分泌引起胃酸高分泌全身麻醉局部麻醉∑尽可能采用局部麻醉，避免全麻风险∑准备好通气与插管困难的急救设备∑低血压∑熟练掌握困难气道的管理办法∑充分给氧去氮∑神经损伤∑使用药物预防返流误吸∑感染°制酸剂°H2受体阻滞剂∑

6、心跳骤停°甲氧氯普胺（胃复安）∑快速序贯诱导、环状软骨按压、避免面罩加压人工呼吸∑使用较细的气管导管包括局麻∑加强术后气道监测与维护3局部麻醉－低血压静脉液体负荷∑发生率：20％～100％°产妇不适：恶心、呕吐°子宫胎盘灌注不良°胎儿酸中毒∑处理：°左侧卧位/子宫推向左侧√°下肢加压包扎√°静脉液体负荷°血管活性药物°减少局麻药用量TamilselvanP,etal.AnesthAnalg2009;109:1916–1921.静脉液体负荷静脉液体负荷∑静脉液体负荷√°15mL/kgHES，脊麻前TeohWHL,etal.AnesthAnalg2009;108:1

7、592–1598.TeohWHL,etal.AnesthAnalg2009;108:1592–1598.血管活性药物血管活性药物∑麻黄素or新福林？√∑麻黄素or新福林？7.35脐动脉pH7.3脐静脉pH7.257.27.15Group1PGroup2Group3Group4Group5E-1.512345脐动脉BE脐静脉BE-2.5-3.5-4.5-5.5KeeWDN,etal.AnesthAnalg2008;107:1295–1302.4减少局麻药用量减少局麻药用量∑组1：重比重布比卡因9.5mg∑布比卡因？+舒芬太尼2.5µg∑组2：∑阿片类？重比重布比卡

8、因6.5mg+舒芬太尼2