产科椎管内麻醉神经并发症的认识和思考医学ppt

《产科椎管内麻醉神经并发症的认识和思考医学ppt》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、产科椎管内麻醉神经并发症:认识和思考临床病例启示:最好的老师●病例数增多◎2011年:8例;2012年:10例◎2013年:7例;2014年:11例◎2015年:6例-2例感染◆近年:神经并发症★会诊时:轮椅推着!只有医务科和麻醉医师陪着?认定麻醉问题?●麻醉方式:36例CSEA-麻醉理想?!-腰麻的实施和管理值得重视!●术后临床表现:值得重视!◎一侧肢体感觉和运动障碍:麻木、触痛;抬腿或行走障碍!◎截瘫:横断性截瘫-感觉和运动丧失、大小便失禁●病例分布:29例分布-基层医院,其中13例-妇产专科医院!●结局:◎

2、神经功能完全恢复30例!部分病人后遗感觉和功能障碍!★4例:行走困难!2例截瘫-长住医院!●纠纷:绝大多数-投诉+火力-麻醉科!◎42例:只有5例咨询→好转后出院未追究!◎37例:询问产科→质询麻醉→解释不满意→主管部门!◎焦点:麻醉医生:常规麻醉!病人:麻醉前正常?手术医生:常规手术!●强烈要求:◎原因:为何造成神经损伤?!◎预后:是否会留下后遗症?◆医院结论-会诊或专家意见：◇绝大多数不排除麻醉操作损伤!◇部分麻醉过程无异常:个体差异→麻醉药物的毒性损伤?◇麻醉科自觉冤枉:70%?★“冤枉”故事一例：☆急诊产

3、妇:孕1;体格小;产房待产6h时产妇胸闷+胎儿宫内窘迫---☆患者:第2d诉右下肢无力、感觉障碍→产科医生让咨询麻醉科☆麻醉医生:当晚3台剖宫产麻醉实施和管理:无异常---☆家属:因神经并发症原因和预后回答不满意:投诉麻醉科☆麻醉科:当汇报病情时,才反应过来-该患者因PLT低+实施GA?!●为何受伤的总是麻醉科:习惯思维?有口难辨?●反思：◎我们重视了产科麻醉前评估和常规-低位椎管内麻醉?评估!◎为何并发症主要出现在基层医院或集中在某些医师:规范!◎既然发生率高、严重而治疗无特殊手段:为何不重在预防?◎既然我们觉

4、得冤枉:为何不尽可能了解神经损伤的可能原因?产科椎管内麻醉神经并发症:现状●国内:缺乏临床流行病学★发生率:广西和东北地区资料:3~5/10000★趋势:☆CSEA和SA并PCEA发生率最高-4.5~5/10000☆TNS最多见-3.5/10000;总治愈率90%☆与易感发生率成正比!与患者轻度水肿成反比?★我院:同事或高端或有神经损伤顾虑的病人-实施CEA!●国外:临床流行病学◎美国:2~2.5/10000★瑞士回顾性调查-注册并确诊:1/25000★法国、瑞典临床观察:1/30000◎英美临床:国家审计结果显

5、示-永久性神经损伤为0.3~1.2/100.000●2015年:ASA知识更新和认识◎肯定:椎管内麻醉减少了GA-气道困难、误吸、降低Apgar评分---★提醒:伴发了椎管内麻醉的并发症-暂时性或永久性的神经损伤!◎阐明:〇允许患者:椎管内麻醉时神经损伤危险因素、风险及防治〇麻醉医生:辨别产科手术神经麻痹的描述与麻醉缺陷◎强调:〇评估:神经功能缺损的程度〇麻醉医生区分:损伤是否需要紧急处理和帮助确定预后产科椎管内麻醉神经损伤:认识与思考◆与操作有关的因素:明确证据!◆麻醉相关:无法回避!●定位异常：★病例:☆一例

6、择期剖宫产:94kg,156cm;CSEA,椎间隙定位困难☆“L2~3”硬膜外穿刺顺利:针内置入腰麻针时病人剧痛难忍---☆异常:第2d双下肢无知觉、无法行走，大小便失禁---◎产妇反映:背部剧痛、下肢放射性痛---!注气、注液时胀痛---!◎麻醉医生:部分病人定位困难、穿刺困难、置管异常---!★明确证据:穿刺点过高、定位错误→针尖致脊髓/脊神经损伤☆Reynoids报道:6例SA或SCEA下脊髓圆锥损伤→持续性神经功能缺损穿刺平面:L2-3或以下注射过程中:均出现疼痛;但脑脊液流出顺畅+麻醉平面满意异常

7、表现为:残留单侧多处皮肤感觉缺失+5例残留的足下垂☆MRI显示:感觉异常和残留神经缺损对应的脊髓某侧:空洞样表现☆总结和教训:损伤是高于脊髓实际终止点水平:穿刺所致!◎2015和2013年ASA重新认识:影像学研究★MRI资料显示:受试者中21%脊髓圆锥位于L1~2以下★大宗临床:59%脊柱椎间隙定位是错误的:即使是麻醉、骨科医生!★提示:L3~4均是SA或CSEA穿刺的安全间隙!与教材差异?★教训:置入管内针或注药时疼痛:应立即停止!◎共同关注:脊髓损伤!〇“标准定位”:两侧髂嵴最高点的连线与脊柱相交处为L4棘

8、突或L3~4间隙☆国内外:男性正确率为60%;女性正确率为40%☆关注:女性“L3~4”实为“L2~3”约0.6%~2%;“L2~3”实为“L1~2”约0.1~1‰〇“脊髓圆锥终点与椎体的关系”:成人一般终止于L1椎体下缘或L2上缘☆国内外:脊髓圆锥终止于L2~3约1%,L3水平约1.5‰!★重点关注:节段变异与误差!L2~3实为L1~2蛛网膜下腔穿刺:位于脊髓圆锥之上机