(临床医学)椎管内麻醉后神经并发症的防治

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1、椎管内麻醉后神经并发症的防治``````主要内容(以剖宫产手术为例)1、椎管内麻醉后神经并发症病因分类2、常见神经并发症及临床表现3、预防及治疗一、椎管内麻醉后神经并发症病因分类1、主要有孕妇本身因素引起，这些因素可能与分娩有关，也可能是一些同时发生的与分娩、麻醉无关的病理因素2、完全由麻醉因素引起。3、手术及体位4、由孕妇本身因素和麻醉手术因素共同起。1、孕妇本身因素某大学医院对于1957年至1983年8年间总共23827例分娩调查发现，产后神经功能异常的发生率在硬膜外麻醉为1：276，在全身麻醉为1：289，二者相差无几，说明硬膜

2、外和全麻后出现的这些神经功能异常是由分娩因素而非麻醉因素造成。Bademosi等的回顾性研究对1966-1976年10年间Ibadan大学医院34例产后麻痹的病人进行了回顾性研究，其中的29例在1-2年能完全康复，其余5例病人出现了永久性的瘫痪。作者与该项调查的主要作者取得联系证实所有34例病人均未接受硬膜外或蛛网膜下腔麻醉，因此排除了锥管内麻醉造成5例病人永久截瘫的可能性。对这些潜在的风险保持警惕，对安全实施产科麻醉有以下三个方面的作用A.促进对所有产科病人在麻醉前病情估计、产后访视过程中进行有效的神经病学检诊。B.帮助对原有神经系

3、统病变的病人选用神经阻滞以外的麻醉镇痛方法以避免纠纷。C.对麻醉实施过程中严格无菌，精确操作，避免损伤，起到警示作用。实施椎管内麻醉时，应慎重考虑以下情况1.胎头对下行跨跃骨盆边缘的腰骶神经的机械压迫；2.盆腔内髂血管发出的上行向低位脊髓供血的动脉受压；3.孕妇脊柱及脊柱内血管畸形；4.孕妇已有的影响到中枢神经系统的感染或肿瘤形成。胎头对腰骶神经的机械压迫脊髓供血85％的人阿达姆基维支动脉在T9到L3水平起源上行对大部分脊髓供血，而起源于髂内动脉的分支相对纤细，其损伤不会引起脊髓永久性的缺血损伤。15％的人阿达姆基维支动脉起于中到上胸

4、段水平（平均为T5）并相对细小，而自髂内动脉发出后经骨盆后壁穿过骶骨翼的前方上行的分支相对粗大也更为重要，两支供血动脉的重要性逆转。脊髓供血正是这15%的少数在动脉长时间受胎头压迫时有脊髓缺血坏死的危险，头盆不称，产程延长或需产钳辅助分娩的难产等情况下，这种危险显著增加。脊柱闭合不全（脊柱隐裂）单纯脊柱隐裂不伴有其他异常的发生率为17%,罕见的脑脊膜膨出的发生率为0.1%，在这两个极端之间，较少见的异常脊柱隐裂伴脊髓终止位置过低达L4和L5脊椎水平，而正常终止应该在T12和T1水平。脊柱闭合不全（脊柱隐裂）这些病例其皮肤或皮下往往存在

5、一些可觉察的特征，如局部皮肤颜色异常或凹陷、颊脂垫、皮肤毛从等，麻醉前背部体检对此应予以重视。由于此类病例腰段硬膜外间隙往往异常或不存在，应避免尝试硬膜外穿刺。脊柱AVMs大约20%的脊柱AVMs在其相应位置表面伴有皮肤血管瘤，起到警示作用。在怀孕后期，激素水平改变、血容量增加促使局部血管扩张，下腔静脉受压回流受阻使硬膜外腔静脉压力增高，这一系列改变使这些脊柱内异常病变开始出现症状。常见但也可能被忽视的情况椎管内疾病凝血功能障碍（血小板及抗凝治疗）2、麻醉原因穿刺引起的损伤操作粗暴遇到穿刺困难时反复试穿腰麻时穿刺点偏高或相对偏医源性气

6、体损伤2、麻醉原因大约2%-4%的硬膜外导管被置于椎间孔。如果导管恰巧与脊髓前动脉同处一个椎间孔，较硬导管的机械压迫及动脉反应性的痉挛，可引起低位脊髓前2/3的缺血性损伤。如果及时发现，在造成永久缺血损伤前拨除导管，据报道这种少见的技术事故可以完全恢复。稳定、柔软、易屈的导管的应用降低了这种少见但又极其严重的并发症发生的可能性。2、麻醉原因脊柱表面骨性标志在三个方面容易变异。①脊髓终止于第一腰椎间隙这一概念，仅仅是一个平均的近似水平，实际上其变异于T12椎体上缘到L3-L4椎间隙之间。②嵴间线作为L4-5椎间隙的标志，可能向上跨过中线

7、半个节线水平而实际标志为L4脊椎③当病人侧卧位时，由于女性宽大骨盆的倾斜，嵴间线可能进一步上移，放射诊断及尸检研究显示，硬膜外穿刺时椎间隙的定位往往偏高。2、麻醉原因穿刺部位选择错误其危险并不是内在的，穿刺针的控制要准确无误，穿刺过程中，操作者接到停止进针的信号后紧握的穿刺针能在1mm左右迅速停止，如果这种立即停针的基本技术失败，没有控制的穿刺针会继续前进损伤脊髓，引起强烈的撕裂样疼痛和某种程度的神经损伤，如果病人处在全麻下，警示性反射迟钝，药物注入脊髓会造成空腔性损伤而导致永久性瘫痪。2、麻醉原因产科实践中用更为安全的硬膜外麻醉替代

8、蛛网膜下腔麻醉的根本原因在于保护脆弱的蛛网膜下间隙，避免医源性感染。腰硬联合麻醉技术现已广泛应用于临床，并为产科和外科所欢迎。事实上，由于从潜在感染的皮肤表面到硬膜穿孔附近通道的存在，蛛网膜下腔周围脑脊膜屏障被破坏，脑脊