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1、·128·中华普外科手术学杂志(电子版)2008年8月第2卷第2期ChinJOperProcGenSurg(ElectronicVersion),August2008,Vol2,No.2·专家述评·关注中国乳腺癌治疗的外科问题张嘉庆王殊根据欧美流行病学分析,近20年来乳腺癌发病率平稳,但是病死率明显下降,这与乳腺癌的早期发现、准确的临床病理分期和规范化的综合治疗密不可分。目前,我国还没有建立完善的疾病登记制度,因此乳腺癌的发病率和病死率没有全国性的准确数字。根据现有文献,各地的乳腺癌发病率呈明显上升趋势,大城市
2、中病死率有下降趋势,可能与早期诊断技术的进步、逐步规范化的肿瘤分期和综合治疗有关,但是农村人口中病死率却仍呈上升趋势。目前,包括外科、化疗、放疗、内分泌治疗的综合治疗观念在我国已达成共识,美国国家癌症综合网(na2tionalcomprehensivecancernetwork,NCCN)中文版指南也已出台,但是在具体的实施过程中,很多细节问题尚有欠缺。笔者将就乳腺癌规范化治疗中的外科问题及我国目前的现状作一简要分析。一、原位癌的治疗1.小叶原位癌的治疗:NCCN指南中提出,对小叶原位癌治疗可选择临床观察。对绝
3、经前患者行三苯氧胺治疗,绝经后患者行三苯氧胺或雷洛昔芬治疗,以降低其危险性。在特殊的情况下,可作双侧乳腺切除,有条件时行乳腺重建。手术切除对于小叶原位癌来说并不能显著降低浸润性乳腺癌的发生,因此密切随访和内分泌治疗是比手术更好的治疗手段。而在我国,对小叶原位癌一般都做患侧乳腺切除,后续内分泌治疗预防。带瘤观察或局部切除后观察不被广泛接受,双侧乳腺切除更难被接受。2.导管原位癌(ductalcarcinomainsitu,DCIS)的治疗:NCCN指南中提出,对于导管原位癌可行区段切除+术后放疗,或全乳腺切除,无
4、需行腋窝淋巴结清扫,有条件时可做乳房重建术。若肿瘤直径<0.5cm,且为单个病灶,组织学分级较低,也可单纯行区段切除术。在我国对导管原位癌一般都做患侧乳腺切除或保乳+放疗,后续内分泌治疗。对于导管原位癌的保乳手术,需注意的是切缘有无残留、导管内广泛蔓延和术后放疗问题。在行保乳手术时,若切缘阳性,需再切除达到切缘阴性;若切缘不能达到阴性,应行全乳腺切除。专家普遍接受大于10mm的切缘为阴性,但是此宽度也许过大,可能会影响美观。对于范围在1～10mm之间的切缘,切缘越宽,局部复发率越低。<1mm的切缘被认为不够,但
5、是对于乳腺纤维腺体分界的部位,手术切缘不足1mm并不一定再次行手术,可行较大剂量的放射治疗。前瞻性的研究表作者单位:100044北京大学人民医院乳腺中心通讯作者:王殊,电子邮箱:wangshu@263.net中华普外科手术学杂志(电子版)2008年8月第2卷第2期ChinJOperProcGenSurg(ElectronicVersion),August2008,Vol2,No.2·129·明,对于DCIS的患者来说,全乳腺放疗可降低同侧乳腺癌的局部复发率。尤其年轻患者要追加剂量放疗。另外,对DCIS的诊断要非
6、常慎重,多切片病理诊断非常有必要,排除早期浸润和导管内蔓延。手术后同样要严格随诊。单纯DCIS患者是无需行腋窝淋巴结清扫的。但在术中可能会发现部分DCIS患者有浸润性癌的成分,因此对于这一部分患者,可考虑行前哨淋巴结活检,以判断腋窝淋巴结的状态。二、可手术的浸润性乳腺癌(IIA、IIB或T3N1M0)1.术式选择:我国目前常用的术式是改良根治术和保乳手术+放疗,个别医院可能还在采用根治术。鉴于手术范围的扩大并不能提高远期生存,对可手术的浸润性乳腺癌的外科治疗,NCCN乳腺癌临床指南已摒弃了Halsted根治术。
7、腋窝淋巴结清扫I～II级,只有在II级淋巴结明显肿大时,加行III级淋巴结清扫。需注意,行腋窝第Ⅱ、Ⅲ水平清扫时,须保护好胸内、外侧神经,方能收到保留胸大、小肌功能的效果。2.保乳手术:NCCN明确提出了保乳手术+放疗的禁忌证。绝对禁忌证:乳腺或胸壁已行放疗;妊娠期妇女;弥散性的可疑或恶性的微小钙化灶;广泛的病灶,不能通过用一个手术切口完全切除而达到切缘阴性和良好的外形者;病理切缘阳性。相对禁忌证:涉及皮肤的活动性结缔组织病(尤其是硬皮病和红斑狼疮);肿瘤直径>5cm;局部切缘阳性;BRCA1/2突变的绝经前患
8、者,保乳手术后同侧乳腺癌复发和对侧发生乳腺癌的风险增加,35岁以下的年轻女性有较高的复发和再发风险,选择保乳手术时应向患者充分交待可能存在的风险。保乳手术的选择是以能够达到病理切缘阴性为前提的。手术过程中,若某一切缘阳性,需再次切除以达到阴性切缘;但多个切缘阳性,则应行全乳切除。在显微镜下切缘局灶性阳性仍可考虑保乳,但此阳性灶不含有广泛的导管内癌成分(广泛的导管内癌成分定义为:在浸润性
