拉米夫定优化治疗慢性乙型肝炎专家共识.pdf

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1、拉米夫定优化治疗慢性乙型肝炎专家共识上海长海医院感染科万谟彬复旦大学附属华山医院感染病科翁心华抗病毒治疗是慢性乙型肝炎（CHB）的根本治疗方法。已有大量研究证实，核苷（酸）类似物能有效抑制病毒，改善肝脏炎性反应和纤维化，部分患者停药后仍能有效维持持续应答。但是，迄今尚无一种药物能取得令人满意的疗效，进一步改进治疗方案以提高疗效是临床医师和患者的共同需求。优化治疗已是广受关注的一种治疗策略，其核心就是当某种药物疗效不满意时而改用其他药物或联合药物治疗，是当前临床研究的热点。目前，优化治疗的概念已经写入我国更新版的慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）（以下简称指南）。拉米夫定

2、优化治疗较早就得到重视，近几年来国内著名传染病和肝脏病专家多次召开会议进行专题研讨，并先后两次形成了会议纪要，对拉米夫定优化治疗的临床应用起到了重要的推动作用。2011年12月和2012年2月，专家们再次对拉米夫定优化治疗的最新研究成果和临床积累经验进行研讨，特别是对指南未涉及的问题做了相关探讨，并达成此次专家共识。慢性乙肝优化治疗的概念和内涵优化治疗是治疗CHB的基本原则，适用于包括干扰素和核苷（酸）类似物在内的所有抗病毒药物。优化治疗是针对不同患者为提高疗效的个体化治疗，其内涵包括对治疗对象和时机的最佳选择、对治疗药物和治疗方案的最佳选择、对治疗早期应答不佳患者调整治

3、疗方案的最佳选择。治疗对象和药物选择一旦确定之后，优化治疗的主要表现形式就是根据治疗应答来决定是维持还是调整原治疗方案。目前的优化治疗方案包括单药和联合治疗，单药治疗是指某一种药物治疗CHB患者获得早期应答后继续维持单药治疗，直至达到治疗终点的治疗方法；联合治疗则是指某一种药物治疗CHB未获得早期应答，即早期应答不佳时改用联合药物治疗后获得应答，并继续维持联合治疗，直至达到治疗终点的治疗方法。联合治疗是优化治疗的重要方案之一，根据用药的指征和起点（即优化时间节点）不同采用优化联合、起始联合和挽救联合。优化联合的用药指征是治疗早期应答不佳，起点通常是治疗后24周。优化联合是

4、大多数药物的联合治疗形式，在临床应用中较常见。起始联合是在初次治疗时就采取联合治疗，不以是否获得早期应答或其他指标为指征，而常以终末期或危重患者作为治疗对象，是优选患者和优化时间节点为零的联合治疗，是优化治疗的一种特殊形式。挽救联合是指某一种核苷（酸）类似物治疗患者，在维持治疗过程中发生病毒学突破或耐药后采取的联合治疗方法，临床应用最为广泛。拉米夫定耐药患者联合阿德福韦酯的挽救联合治疗已被大量循证医学证据证实有效、耐药率低，优于序贯使用阿德福韦酯或恩替卡韦，是指南推荐和公认的联合治疗方法。核苷（酸）类似物优化治疗中的若干问题1.基线评价指标：启动治疗时患者的疗效评价指标，

5、与优化选择治疗对象或治疗时机有关，主要是HBVDNA和丙氨酸氨基转移酶（ALT）。目前国内临床基本采用国产试剂实时荧光定量聚合酶链反应（PCR）法检测HBVDNA，其检查范围是500~5.0×107IU/ml。一般认为，比国际公认检测方法低1~2lgIU/ml。本共识中所提出的HBVDNA临界值均为国产试剂检测水平。2.早期应答评价指标：治疗一段时间（通常为12~24周）的疗效评价指标，又称优化治疗评价指标，与是否调整治疗方案有关，主要指HBVDNA。3.早期应答时间：是指评价早期应答的治疗时间，又称优化治疗时间节点，一般是治疗后12~24周，但可根据使用的药物不同适当提

6、前或推后。4.应答不佳评价及指标：应答不佳是指患者经治疗一段时间后评价指标有应答但不能达到完全应答标准。已有研究结果提示，早期病毒学应答不佳患者继续原方案治疗后1年和2年的远期疗效下降，耐药发生率升高。在优化治疗中，应答不佳一般是指患者经至少24周治疗后仍血清HBVDNA≥500IU/ml，此时应当考虑优化联合治疗。5.疗效预测和优化治疗的相关性：CHB需要长期抗病毒治疗，特别是核苷（酸）类似物治疗的患者。大量研究证实，早期抗病毒治疗的病毒学应答与长期抗病毒治疗的效果具有相关性。一般来说，早期病毒学应答好的患者长期疗效也好。反之，耐药发生率升高，甚至治疗失败。因此，早期治

7、疗不能取得病毒学应答的患者有必要及时调整治疗方案，即应当实施优化治疗。目前建议联合两种耐药位点不同的药物治疗，如拉米夫定联合阿德福韦酯，但临床确切疗效尚需前瞻性研究进一步证实。相信国内正在进行的拉米夫定和替比夫定优化治疗的研究结果将给出答案。6.优化治疗过程中的监测和随访：无论是优化治疗后的单药治疗还是优化联合治疗过程中，都应对患者定期监测和随访，间隔时间一般为3个月，一旦发现病毒学突破，并经重复检测后确认，应再次调整优化治疗方案。因此，优化治疗贯穿于整个治疗过程中，可对治疗方案进行多次优化和调整。7.实施优化治疗时应考虑的其