优化拉米夫定治疗慢性乙型肝炎

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1、优化拉米夫定治疗慢性乙型肝炎专家会议纪要拉米夫定是第一个批准用于治疗慢性乙型肝炎的核昔类药物，已经积累了近10年的临床应用和研究的经验，其长期治疗慢性乙型肝炎的研究和临床实践己进一步证实可以安全有效地阻止病情进展、减少肝硬化和肝癌发生率。10年來,我国学者在拉米夫定治疗慢性乙型肝炎及其相关疾病方面积累了丰富的经验，先后制定和更新的《拉米夫定临床应用指导意见》［1］、《拉米夫定临床应用专家共识》［2］,以及《慢性乙型肝炎防治指南》［3］対丁•指导临床医生合理、科学、正确使用拉米夫定起了重耍作用。实践证明，拉米夫定因具有疗效确切安全、适用对象广泛、

2、循证证据充分、应用经验丰富、效价之比合理等优势，同时其在儿童和妊娠妇女中也有较多的临床验证［4,5,6］。因此，拉米夫定仍然是我国治疗慢性乙型肝炎的一线选择和基础用药。由于慢性乙型肝炎具有可治性、难治性、进展性和复发性的特征，尽管抗病毒治疗是根木和有效的治疗方法，但包括核苗（酸）类似物在内的所有抗病毒治疗药物并不能彻底清除患者体内的乙型肝炎病毒，长期和有效抑制病毒复制仍然是当前的主要策略。在拉米夫定长期抗病毒治疗的临床实践中，越来越多的证据证实，通过选择适合的患者，以及根据患者的早期病毒学应答情况适当调整治疗的优化方案可提高拉米夫定的疗效和减少

3、耐药的发生，从而帮助患者长期受益。在此背景下，2008年10月24H来口内地和香港的部分肝病和传染病专家在上海就如何进一步提高拉米夫定治疗慢性乙型肝炎的疗效、预防和减少耐药举行专题研讨会，与会专家结合有关研究结果和临床实践经验进行了深入地探讨。形成了以下如何优化拉米夫定的治疗方案的意见，经部分专家修改和审核后于2009年1月15日提交到在上海由姚光弼教授和翁心华教授召集的专家会上进行集屮审议。与会专家一致认为当前提出优化拉米夫定的治疗措施具有重要意义,是对以往共识和指南中有关拉米夫定治疗方案的完善和补充，具有必要性和可行性。一、根据基线特征选择

4、合适的患者具有抗病毒治疗适应证的核甘（酸）类似物初治慢性乙型肝炎患者都可以选用拉米夫定或其他合适的抗病毒药物治疗，但不同患者可能因选用的不同药物得到不同的疗效。在各项实验室检测指标中，基线血清ALT水平和HBVDNA水平对患者疗效和预后有显著影响［7］。研究证实，HBeAg阳性患者经拉米夫定治疗5年的HBeAg血清转换率可达35-65%,血清转换率与治疗前ALT水平成相关，且在基线ALT水平超过5XULN者中最高。一般认为，基线ALT水平与免疫清除能力相关。抗HBV免疫清除反应较强的患者，对拉米夫定的抗病毒作用应答更好［8］。一项对85例基线A

5、LT>5XULN的HBeAg阴性患者的研究显示，拉米夫定治疗6-12个月完全应答率可达81%［9］（完全应答的定义是治疗后患者血清ALT水平正常、HBVDNA降低至PCR法检测不到的水平，且HBeAg阳性者发生HBeAg血清转换［10］）。Chae等对HBeAg阳性患者的性别、感染时间、基线HBVDNA和ALT水平与拉米夫定治疗后病毒学突破的相关性研究结果显示，基线HBVDNA水平与病毒学突破最为相关。HBeAg阳性患者中，基线HBVDNA水平^6.6log拷贝/讥的患者者在治疗1年、2年时的病毒学突破发生率分别为6.7%,18%；而〉6・6l

6、og拷贝/mL者则分别为19%,45%［11］。Seng-GeeLim及EdwardGane等的研究结果显示，对于基线ALT^2倍正常值上限，且HBVDNA<109拷贝/mL的HBeAg阳性患者，以及基线HBVDNA<107拷贝/niL的HBeAg阴性患者，经拉米夫定治疗后，其24周的病毒学完全应答率分别为54%和81%（完全病毒学应答定义是血清HBVDNA水平低于60IU/mL或300拷贝/mlL）［7,12］。因此，专家建议对于核昔（酸）类似物初治的HBeAg阳性患者，如ALT>2倍正常值上限和HBVDNA<109拷贝/mL或HBeAg阴性

7、患者如HBVDNA<107拷贝/mL可选用拉米夫定治疗。二、根据早期治疗应答进一步优化治疗方案近年有多项研究结果提示，核昔（酸）类似物治疗患者的甲期病毒学应答与长期疗效相关。香港Yuen等对拉米夫定早期病毒学应答与长期疗效和耐药性的相关性分析显示,治疗24周时HBVDNA<41og的HBeAg阳性患者，5年的HBeAg血清转换率达73.3%,耐药率20%（病毒耐药分为基因型耐药和表型耐药。基因型耐药是指出现了导致药物靶位氨基酸变界的单核酸变异，多为YMDD变异［10］）；这项研究结果还显示治疗6个月时血清IIBVDNA水平〈103拷贝/mL的H

8、BeAg阳性患者中，治疗29.6月时，耐药率为13%（表1）［13,14］。进一步研究表明,拉米夫定治疗12周时HBVDNA<4loglO拷贝/mL者