急性肺栓塞与急性冠脉综合征的鉴别.ppt

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1、急性肺栓塞与急性冠脉综合征的鉴别APEorACS?在美国静脉血栓栓塞症(VTE)是仅次于心肌梗死和卒中第三位最常见的心血管疾病,急性肺栓塞3个月内的病死率超过15%,并超过心肌梗死和卒中,又是一个完全可以治好的病,与冠心病不同。当前我国肺栓塞面临的最大问题是高误诊、漏诊率(至少>80%)过去误诊率>90%-98%国内外误诊中50%以上是冠心病,其中大部分是急性冠脉综合征(ACS)APEinCCU在CCU198例严重心衰患者中9.1%发生PE,即使已接受血栓预防;1032例住院心脏病患者尸检中,24.4%有PE,9.7%为大块肺栓塞,

2、其中死前未怀疑PE者82%;在CCU诊断PE很困难,许多表现类似ACS或心衰,APE患者胸痛、心电图改变、心肌损伤标志物均为ACS共有,提高诊断意识至关重要。APE与ACS相似之处胸闷:劳力性呼吸困难或劳力性心绞痛?胸痛:胸膜痛(累及胸膜,与呼吸有关)或心绞痛?心电图改变ACS:相邻二个以上的导联ST段抬高大于0.1mV的患者,91%以上可以诊断心梗;ST段出现低值可以诊断为不稳定性心绞痛或者非抬高心肌梗死,这类患者的冠脉造影绝大多数显示有血栓形成的复杂病理改变APE:SIQIIITIII“冠状T”V1-468%—PE(LAD缺血)

3、“冠状T”1.5mV心电图改变ST段抬高性心肌梗死图型:急性肺栓塞心电图改变常呈一过性或时序性,需动态观察、比较,一日数图。酷似ST段抬高心梗心电图患者男性,42岁。2个月前乘车长途旅行后,左小腿出现肿胀、疼痛,诊断为“左下肢DVT”,经治疗肿胀缓解。近20天活动感心悸,无明显气短。3天前来我院急诊,CT:双侧多发肺栓塞。超声心动图:心内结构和血流大致正常。于2004.3.22收入院。查体:BP110/80mmHg,R18次/分,未见颈静脉怒张,双肺呼吸音清,未闻及啰音,心率68次/分,律齐,未闻及杂音。双下肢不肿。入院诊断:1、急

4、性多发性PE2、左下肢DVT3.26晨6:45患者自行下床后,突发意识丧失,体检:血压测不到,HR79-136次/分,R32次/分,于胸骨左缘3、4肋间闻及III/6级收缩期杂音,ECG:窦速,II、III、aVFST段弓背向上抬高0.1-0.4mV。cTnI1.2ng/ml。超声心动图:右心扩大,肺动脉高压(中度)。动脉血气:pH7.41,PCO233.7mmHg,PO240.2mmHg,升压药无效,于8:15am予rt-PA100mg,病情明显好转。4.14冠脉造影结果正常急性肺栓塞酷似急性心梗心电图图型患者女性,45岁,2年前

5、行卵巢癌手术,后发生DVT,予抗凝治疗。在行第3程化疗时突发心前区疼痛、呼吸困难,动脉血pH7.50,PO259.5mmHg,PCO242.6mmHg,血浆CK595U/L,CK-MB10ng/ml,cTnI149.5ng/ml。心电图示窦速,肢体导联低电压,II、III、aVF、V6-9ST段抬高。冠脉造影正常。肺V/Q显像示肺栓塞。后出现低血压、休克、死亡。尸检证实为大面积肺栓塞。肌钙蛋白急性大块或次大块肺栓塞cTn升高,发生率16%-47%,归因于右心室突然氧需增加,右心室壁内压力增加,心排出量下降,释放心内膜介质,如血栓素、

6、5-羟色胺及内皮素促使右心室缺血和损伤。一般为轻度升高D-二聚体肺栓塞D-二聚体阳性率约80%-90%,若D-二聚体含量低于500ug/L有重要的排除诊断价值不稳定心绞痛(约80%)和急性心梗(90%)D-二聚体可升高,心衰患者D-二聚体亦会升高肺栓塞的诊断依据①症状体征:呼吸困难、咯血、晕厥、胸痛等。②心电图:窦速,SIQIIITIII,胸前导联T波倒置,完全或不完全性右束支传导阻滞。③血气分析:低碳酸血症,低氧血症,肺泡-动脉血氧分压差增大。④D-二聚体>500mg/L。⑤超声心动图:右房、右室大,右室运动减弱,以及肺动脉高压。

7、⑥肺动脉造影(金标准):肺动脉内充盈缺损,伴或不伴轨道征的血流阻断。⑦肺部螺旋CT:肺动脉内低密度充盈缺损或完全充盈缺损。急性冠脉综合征的诊断依据①症状体征:心绞痛。②心肌标志物:心肌标志物中最有价值的三种物质有:肌钙蛋白T,肌钙蛋白I和肌酸激酶。肌酸激酶对心肌特异性相对缺乏,然而如果这三者相互补充,可以具备更高的临床鉴别诊断价值。③心电图:相邻二个以上的传导联接ST段抬高大于0.1mV的患者,91%以上可以得到肯定的诊断;ST段出现低值可以诊断为不稳定性心绞痛或者非抬高心肌梗死,这类患者的冠脉造影绝大多数显示有血栓形成的复杂病理改

8、变。④心力衰竭标志物:BNP是反映早期心肌缺血和左心室功能性标记物。⑤炎性标记物:CRP,可以提示长期和短期预后不良,并且可以预测出血管重建手术以后出现的再狭窄情况,甚至预测死亡在内的主要事件。肺栓塞与右室心梗(RVMI)的鉴别诊断急

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