胸痛的鉴别诊断与急性冠脉综合征诊治课件

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1、胸痛的鉴别诊断与急性冠脉综合征诊治大埔县人民医院内一科罗森华目前胸痛诊治中存在的主要问题高危急性胸痛患者就医及等待的时间太长；低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高；各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大；胸痛规范诊治的平台太少。胸痛的产生机制各种刺激因素（缺氧、炎症、肌张力改变、癌浸润、组织坏死等理化因子）可刺激胸部的感觉神经纤维，产生痛觉冲动，并传入大脑皮层的痛觉中枢产生胸痛。胸痛产生的机制1.肋间神经感觉纤维2.支配心脏主动脉的交感神经纤维3.支配气管、支气管及食道的迷走神经纤维4.膈神经的感觉纤维胸痛神经传导牵涉痛或放射痛病变内脏与分布体表

2、的传入神经进入脊髓同一节段，在后角发生联系。来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经原，引起相应的体表区域产生痛感。胸痛的病因胸壁：皮肤、肌肉、肋间神经、胸骨浸润心血管系统：心绞痛、心梗、主动脉夹层、心肌病、心包疾病。呼吸系统：胸膜炎、肿瘤、气胸、肺炎、肺栓塞、肺癌食管病变：返流性食道炎、食道癌纵隔：炎症、脓肿、肿瘤问诊要点发病年龄疼痛部位疼痛性质、程度持续时间、诱因、加重及缓解方式；伴随症状鉴别要点1.年龄：<40岁:>40岁:2.疼痛部位带状分布—带状疱疹点状分布—肋骨软骨炎胸部正中偏上—食道、纵隔心前区、前胸—心绞痛胸部两侧—胸膜3.

3、胸痛的性质烧灼样疼痛缩窄样（压榨样）疼痛针刺样疼痛闷痛撕裂样疼痛4.持续时间和影响因素(1)心绞痛：(2)心肌梗死：(3)神经官能症：(4)胸膜炎：(5)胸壁疾病：5.伴随症状咳嗽、咳痰、发热呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、过敏反应咯血：肺栓塞、肺癌休克：肺栓塞、急性心肌梗死吞咽困难：返流性食道炎非心源性胸痛特点短暂几秒的刺痛或持续数小时甚至数天的隐痛或闷痛胸痛部位疼痛多在劳力后出现，而不是在劳力当时胸痛与呼吸或其他影响胸廓的运动有关口含硝酸甘油在10分钟以后才见缓解的发作食道疾病源性胸痛胸骨后烧灼样疼痛；多发生于夜间可向颈部、下颌、及后背部放

4、射，部分病人可与进食、体位变动（卧位、弯腰）有关；硝酸酯类药物和钙拮抗剂不能缓解可有烧心、吞咽困难、进食疼痛、哽噎感，进食刺激性食物可诱发胸壁源性胸痛常有局部压痛或胸廓活动时加剧近期有异常的躯体/肢体的活动可以局限或弥漫持续较长时间与劳力无关胸痛的危险分层高危心源性疼痛：急性冠脉综合征高危非心源性疼痛：主动脉夹层肺栓塞张力性气胸低危胸痛:消化系统疾病：胃食管反流性病、食管痉挛、消化性溃疡等骨骼肌肉疾病：肋软骨炎、肌肉疼痛、肋间神经痛、带状疱疹精神因素：恐惧、抑郁、神经官能症、更年期综合征急性冠脉综合征（ACS）Acutecoronarysyn

5、dromes在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，由于不稳定性斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而产生的一组进展性临床综合征。ACS病理生理-不稳定粥样斑块形成、破裂稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞(修复型)中层平滑肌细胞(收缩型)外膜斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔→外膜lipidcore脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜斑块破裂血小板粘附血小板激活血栓部分堵塞动脉引起不稳定心绞痛微血栓引起NSTEMI血栓完全堵塞动脉引起STEMIACS发病机制Adapted

6、fromDaviesMJ.Circulation.1990;82(suplII):30-46.ACS的病理生理基础1、血管病变与不稳定斑块的演变（1）稳定斑块特征：稳定的冠脉粥样硬化斑块不易破裂，斑块表层胶原纤维含量多、厚，炎症细胞少。（2）不稳定斑块特征：不稳定斑块纤维帽薄、脂核大，尤其斑块肩部炎症细胞多，不稳定斑块易破裂，稳定性差。当不稳定斑块肩部内膜损伤或破裂时，内膜下基质蛋白暴露，促血小板和凝血因子激活，促进血小板聚集，形成血小板血栓。当损伤较轻，形成的血栓为非闭塞性，以血小板为主--白色血栓。当损伤严重，则在血小板血栓的基础上形成以

7、纤维蛋白和红细胞为主的闭塞性血栓--红色血栓，冠脉血流完全中断。疼痛诱发因素：疼痛部位、性质；偶有濒死样恐惧，迫使患者立即停止活动持续时间约1～5分钟，休息或含服硝酸甘油后1～3分钟内可缓解症状心电图检查心肌酶学心绞痛Acutemyocardialinfarction急性心肌梗死胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间超过30min，休息或含服硝酸甘油不能缓解常伴有出汗、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等心电图和酶学检查下列概念哪些正确？没有症状的心肌梗死患者很少，大多数心肌梗死患者有典型的胸痛症状心

8、肌梗死患者很少有心电图正常的情况CK-MB和/或肌钙蛋白在6～9小时预测心肌梗死的准确性接近100%这些概念都不准确！尤需注意以下患者：女性患者的症状多不典型糖尿病