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1、根除幽门螺杆菌的药物治疗临床规范2014-11-21医脉通消化科由于大多数抗菌药物在胃内低pH环境屮活性降低，不能有效地发挥杀菌作用，因此幽门螺杆菌（Hp）不易被根除。随着Hp耐药率JL升，标准三联疗法的根除率已低于80%。近年來，四联疗法［标准剂量质子泵抑制剂（PPI）+标准剂量钮剂+2种抗菌约物］的疗效再次得到确认，并得到国内外相关共识报告推荐,用于Hp根除的一线治疗或初次根除治疗。现就四联疗法屮抗菌药物、PPI和钮剂的作用阐述如下。抗菌药物应用现状克拉霉素、甲硝卩坐、左氧緘沙星、阿莫西林、咲喃卩坐酮和四
2、环素是常用丁Hp根除治疗的抗菌药物。对抗菌药物耐药是Hp根除治疗失败的主要原因。随着Hp耐药率上升，标准三联疗法（PPI+克拉霉索+阿莫西林/甲硝卩坐）的根除率已低于，甚至远低于80%0因此，需要针对这一•情况制定新的根除治疗方案。共识推荐2012年版《Hp感染管理一马斯特里赫特（Maastricht）IV/佛罗伦萨共识报告》（简称马斯特里赫特IV共识）指出，以克拉霉素耐药率20%为界限，建议克拉霉索耐药率＞20%地区的一线治疗方案为蚀剂四联疗法（如无钮剂，推荐序贯疗法或伴随疗法）；克拉霉素耐药率＜20%地区
3、，采用含克拉霉素的标准三联疗法或钮剂四联疗法；二线方案为含左氧氟沙星或祕剂的四联疗法；如果依然治疗失败，基于药皱试验结果再选择药物治疗（图）。克拉霉素低时錯率地区一线方案一＞二线方案一三线方案一-令克拉霉素的标准三联疗法或饪刑四联疗法缺剂四联疗法戎左氧鼠沙星三联疗法克拉齐素高时药率地区I链刑四联疗法•如无钮剂•序tr疗法或伴随疗法I左氧載沙星三联疗法基于药敏试验结果图马斯特里赫特IV共识推荐的Hp根除方案同年的《第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》（简称第四次全国Hp共识）推荐以PPI+钮剂+2种抗菌药物组
4、成四联疗法，其屮抗菌药物组成方案为:①阿莫四林+克拉霉素；②阿莫四林+左氧氟沙星；③阿莫四林+咲喃卩坐酮；④四环素+甲硝卩坐/咲喃呼酮（表）。表第四次全国Hp共识推荐的四联疗法中抗菌药物的剂量和用法方案抗菌药物1杭琶药物21T箋召被1000rnz次.2衣夭克拉霉素5（）Omg/次,2次/天9阿莫西林1000mg/次,2次/天左氧鼠沙星500mg/次，1次/夭或200mg/次,2次/天3阿莫西林1000mg/次,2次/天吹嗨哇药100me次.2衣£4a四环素750mg/次，2次/天甲硝哇400mg/次,2次/天
5、或3次/天4b-rf-50mz'次.2次£咲喃哇酮100mg/次,2次/天注：推荐的四联疗法为标准剂量PP1+标准剂量饪剂（均为2次/天，餐前半小时服）+2种抗茵药物（餐后即服）；标准剂41T1：埃索美拉哇20吨、雷贝拉10mg（马斯特里赫特1共识推荐2（）mg）、奥美拉哇2（）吨、兰索拉吋V）卩环产托竝吆40啄2次/天;标准剂量饪剂：枸橡酸饪钾220mg/次,2次/天。实践体会在第四次全国Hp共识推荐的4种抗菌药物方案屮，以耐药率低、治疗失败后不易产牛耐药的阿莫西林、咲喃卩坐酮和四环索为基础，将耐药率高、
6、治疗失败后易产生耐药的甲硝卩坐、克拉霉素和左氧氟沙星分在不同方案屮，使这些方案均有较高的根除率。同吋，取消一线、二线划分，具体治疗可根据药品的可获得性、费用、潜在不良反应等因素综合考虑。在临床实践屮，选择根除方案的抗生素吋还应充分考虑为地Hp耐药的流行情况和患者的既往nr药史，以最大程度地避免重复用药和Hp耐药。质子泵抑制剂应用现状PPI是Hp根除治疗方案屮的基础性药物，通过抑制胃酸分泌、提高胃内pH值而发挥抗菌药物的活性，从而提高根除率。不同的PPI具有不同的起效吋间和作用强度。埃索美拉卩坐是奥美拉卩坐的S
7、—旋光开构体，与奥美拉卩坐相比，其体内清除率更低、血浆浓度更高，因而具有更强的抑酸作用。在临床应用屮，埃索美拉卩坐与克拉霉素、阿莫四林等抗菌药物组成的治疗方案能有效地根除Hp,从而起到促进消化性溃疡愈合的作用。共识推荐第四次全国Hp共识指出，PPI在根除方案屮起重要作用。PPI的抑酸作用受约物作用强度、宿主参与PPI代谢的CYP2C19基因多态性等影响。选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI,如埃索美拉卩坐等，可提高根除率。实践体会埃索美拉畔的抑酸作用和根除疗效均较突出。在抑酸作用方
8、而，汉菲尔徳(Hunfeld)等发表在《营养药理学与治疗学》的一项研究显示，给药后第1天和第5天，埃索美拉呼的抑酸作用均显著优于雷贝拉呼第1天：胃内pH平均值为3.7对3.0,P=0.008,胃内pH值>4的吋间百分比为45.4%对39.0%,P二0.054；第5天：胃内pH平均值为4.7对3.8,P<0.001,胃内pH值>4的时间百分比为65%对48%,P<0.001o该研究表明，与雷贝拉卩坐相
