门诊病历(电子版).doc

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1、深圳市龙龙新区宇届人民医院门诊病历门诊号：50814904服务号：0000106参保号：姓名：付在**性别：男年龄：78岁科别：**社康全科医疗费别：现金服务日期：2021年7月30日___S（主诉）：1咽喉疼痛，持续3天现病史：患者诉3天前出现咽喉疼痛不适，以吞咽时尤甚；伴有咳嗽，有少许痰；无发热畏寒，无无闷气促，无腹痛腹泻.自服药无好转(具体药名、量不详)，遂来诊。发病以来进食减少，睡眠差，二便正常。既往史：有慢性扁桃体炎及高血压病，无本次疾病相关的病史，否认有糖尿病等病史，否认有传染病史。

2、过敏史：无药物及食物过敏史；O（客观资料）：体温36.6度身高169cm体重70kg血压160/102mmHg呼吸22次/分心率70次/分查体：神志清，咽部充血（++）；双扁桃体见2度肿大，表面有脓性分泌物，胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂。腹平柔软，无压痛及反跳痛，肝脾未及肿大，肠鸣音正常.。脊柱及四肢无畸形,活动自如，双下肢无水肿。辅助检查：血常规：HB：g/L,WBC：*109/L,N：%,L：%A（问题评估）1慢性扁桃体炎急性发作2

3、高血压病P（管理计划）1病史，体征，完善相关检查2抗感染对症治疗3忌辛辣刺激饮食，多喝水，注意休息4心理健康处方处方尼群地平片10mg*100片用法：1片（每次）口服每天二次厄贝沙坦分散片75mg*12片用法：1片（每次）口服每天一次头孢沙坦片50mg*12片用法：2片（每次）口服每天三次医师：