门诊化疗病历.doc

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1、XXXXX医院科门诊第次化疗病历1.姓名：性别：年龄：住址：联系方式：2.诊断与分期：3.本次化疗目的：姑息()第线；根治()；新辅助()；辅助()；其他()4.化疗方案：；第周期5.具体给药：药物剂量给药方法时间安排QW6.化疗副作用：①消化道反应（恶心、呕吐、腹泻）：0、1、2、3、4度（在数字上打钩）②骨髓抑制：0、1、2、3、4度③肝损伤：0、1、2、3、4度④肾损伤：0、1、2、3、4度⑤神经毒性：0、1、2、3、4度⑥心脏损伤：0、1、2、3、4度⑦皮肤及附属器官：0、1、2、3、4度⑧其他：7.

2、化疗及注意事项①每周查血常规1-2次；②如有不适，及时到医院复诊；③医院复查及下一次化疗；④其他：8.备注：医生签名：日期：年月日