颈椎门诊病历.doc

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1、查体发育正常/欠佳；体形（适中/肥胖/略胖/较瘦）；（自主/被动/强迫）体位；步态（正常/跛行/颤抖/慌张/）；血压：/mmHg；心率：次/分颈段外观：长短粗细（适中、细长、短粗）。颈段（竖直、向左/右倾斜或侧弯，其侧弯弧点在第椎体）。项中央沟（存在/消失），椎旁两侧肌腹（对称，左/右侧的肌腹比对侧轻度/明显增高/减低），左/右侧比对侧高约公分；颈段生理曲度（存在/变浅/变直，颈~节段局限性后凸变形，后凸弧点在第颈椎棘突）；颈胸段呈（顺畅的生理连线、圆形/坡形/阶梯状后凸）；皮肤（无破损/见手术疤痕长约公分）。颈段前曲度时，项韧带的张力（未异常/略增高/增高/呈

2、条索状增高）；椎旁两侧的肌张力（对称，左/右侧的肌张力比对侧轻度/明显增高/减低），颈~的（棘突/横突/椎旁肌腹）（有/无）压痛点。颈~棘突的皮下（无/可触及索条状/囊状/结节状）的异常，其大小如（绿豆、黄豆、蚕豆、花生米）状，并（有/无轻/重）按压痛。按压颈（棘突/横突）的压痛点/组织异常的部位时，患者所诉的症状（缓解/略减轻/明显减轻/加重）。颈段①前屈0②后伸0③左侧弯0④右侧弯0⑤左旋转0⑥右旋转0颈段向①②③④⑤⑥方向的活动弧线（顺畅/变直/变浅/）。颈段向①②③④⑤⑥方向活动时，患者所诉的症状减轻，向①②③④⑤⑥方向活动时，主诉的症状加重，用力按住颈

3、段的部位时，该症状（减轻/加重/无变化）。双上肢等长，两侧的肌力与肌张力（不/对称），左/右侧（三角肌/冈上肌/冈下肌/肱二、三头肌/虎口肌/大、小鱼肌/掌骨间肌）部位的肌力或肌张力比侧（增高/减低/萎缩）。（手部尺/桡侧、胸部/腹部）皮肤的（痛/温/触觉）两侧（对称/左/右侧）比对侧（迟钝、灵敏、消失）。中指尖上25cm的肢体周径：左侧cm；右侧cm，肩、肘、腕关节的活动范围（未异常/活动障碍）。左/右肩/肘/腕/的（肩前/肩峰/肩后侧/冈上肌/肘外侧/腕部）无/有固定的压痛。按压痛点时，肩/肘/腕/的疼痛（减轻/加重），活动度（减小/略增大/明显增大）颈段挤

4、压试验：（--/+）；分离试验：（--/+）；旋颈试验：（--/+）；臂丛牵拉试验：左侧（--/+），右侧（--/+）；直臂抬高试验：左侧（--/+），右侧（--/+）；拇食指夹纸试验：左侧（--/+），右侧（--/+）；颈胸矫形试验：（--/+）。双手握拳疲劳试验：左侧次，右侧次；上肢上举疲劳试验：左侧次，右侧次；睁闭眼试验：左侧次，右侧次。数字记忆力试验：位数字；霍夫曼氏征：左（--/+）、右侧（--/+）；巴宾斯基氏征：左(--/+)、右(--/+)；上、中、下腹壁反射：（引出/未引出）；髌（踝）震挛：左(--/+)、右(--/+)。膝腱反射：左/右侧（亢

5、进、活跃、减弱、消失）。足跟行走试验：（--/+）；足尖行走试验；（--/+）；平衡木行走试验：（--/+）；颈段X线片报告：年月日检查：颈段各椎体外观形态（未见异常/C椎体楔形变）；各椎间隙（基本等高/C~椎间隙轻度/中度/明显狭窄）；各椎体后缘连线（顺畅/C~椎体呈阶梯样改变）；C~椎体的钩椎关节（增高变尖/增粗增高）。颈段弧弦距：mm；枢胸间距：mm；颈胸段后凸角0。CT或MRI报告：年月日检查：颈段外观与影像检查图如下：临床初步诊断：落枕（韧带扭伤型/肌筋膜炎型/椎后关节紊乱型/混合型）项韧带急性扭伤/劳损性肥厚创伤性/退变性颈椎病（颈型/椎动脉型/神经

6、根型/交感神经型/脊髓型）肩峰下滑囊炎/肱二头肌腱鞘炎/冈上肌劳损/冈下肌劳损颈性肩痛/高血压/椎体外系损害/颈肩综合症/颈腰综合症医师签字：病程记录年月日患者、性别男/女、年龄岁，因主诉於年月日经门诊治疗，临床诊断：病历特点：①、②、③、④、⑤、⑥、诊断依据：①、根据以上病历特点中的可作该病的诊断；②、根据以上病历特点中的可作该病的诊断；③、根据以上病历特点中的可作该病的诊断；其治疗方法和观察要点如下：①.②.③.④.⑤.今日患者首次治疗，选取颈~的（棘突/棘突旁、肩峰前/后/压痛点）用（直刺/斜刺）进针，进针深度约寸，患者感到有（痛感/胀感/酸胀感）时停针，

7、留针分钟其间行针次，取针后，患者感觉原症状（明显减轻、略有减轻、加重、无变化）；压痛的程度与针刺前比较（略减轻、明显减轻、已缓解、加重、无变化）。定向药透治疗分钟后，治疗深部（无/出现）有效治疗指标，顺利治疗结束后，患者感觉原有的症状（明显减轻、略有减轻、加重、无变化）；尤其治疗前做活动出现的疼痛，治疗后（明显减轻、略有减轻、加重、消失、无变化）；治疗后出现的症状加重或又出现的症状，再行治疗后，其症状（消失/明显减轻/略有减轻/加重/无变化）。向患者讲述其病情和治病与治痛的关系，患者已明白两者的关系并愿意配合治疗；今日教患者躯干肌锻炼的方法并嘱其按规定的要求进行

8、锻炼，明日复诊。医师签字