颈椎病-门诊模板.doc

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1、一、患者基本信息患者编号*磁卡号姓名性别出生年月家庭地址国籍固定电话手机邮政编码就诊日期（年/月/日）第次就诊职业记录者二、病史主诉：现病史：既往史：诊断：中医证型西医治法：方药：三、专科检查1.发病起始时间：＿＿＿年＿月＿日2.是否治疗过：无□有□3.有无经过药物治疗：无□有□4.有无经过手术治疗：无□有□生命体征：T：P：R：BP：颈椎活动度（°）：前屈＿＿后伸＿＿左侧屈＿＿右侧屈＿＿左旋＿＿右旋＿＿颈椎棘突旁压痛：无□有□节段：C1□C2□C3□C4□C5□C6□C7□T1□放射痛：无□有□左：上

2、臂□前臂□手指□右：上臂□前臂□手指□臂丛神经牵拉试验：阳性□阴性□椎间孔挤压试验：阳性□阴性□手指精细动作：正常□减退□上肢感觉：正常□减退□过敏□肌张力：左上肢：0级□1级□1+级□2级□3级□4级□右上肢：0级□1级□1+级□2级□3级□4级□左下肢：0级1级1+级2级3级4级右下肢：0级□1级□1+级□2级□3级□4级□肌力：左上肢：0级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级□右上肢：0级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□Ⅴ级□左下肢：0级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□Ⅴ级□右下肢：0级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□Ⅴ级□腱反射

3、：肱二头肌：左：正常增强减退消失□右：正常□增强□减退□消失□肱三头肌：左：正常□增强□减退□消失□右：正常□增强□减退□消失□桡骨膜：左：正常□增强□减退□消失□右：正常□增强□减退□消失□膝跳反射：左：正常□增强□减退□消失□右：正常□增强□减退□消失□跟腱反射：左：正常□增强□减退□消失□右：正常□增强□减退□消失□病理征：Hoffmann征：左：阳性□阴性□右：阳性□阴性□动态Hoffmann征：左：阳性□阴性□右：阳性□阴性□Babinski征：左：阳性□阴性□右：阳性□阴性□Chaddock

4、征：左：阳性□阴性□右：阳性□阴性□Oppenheim征：左：阳性□阴性□右：阳性□阴性□Gordon征：左：阳性□阴性□右：阳性□阴性□髌阵挛：左：阳性□阴性□右：阳性□阴性□踝阵挛：左：阳性□阴性□右：阳性□阴性□四、影像学检查（X线、CT、MRI）生理弯曲：正常□变小□变直□反弓□椎间隙变窄：无轻度明显严重□椎体后缘骨质增生：无□轻度□明显□严重□椎间盘突出：无□轻度□明显□严重□黄韧带：正常□肥厚□明显肥厚□严重肥厚□椎管矢状径：大于15mm□12-15mm□10-12mm□小于10mm□椎体移

5、位（与下位相比）：正常□小于2mm□2-4mm□大于4mm□脊髓压迫程度（根据MRI矢状位影像显示的脊髓压迫程度来分）：正常□I°：仅有硬膜囊受压□II°：脊髓受压1/4（与上一阶段相比）□III°：脊髓受压1/2左右□IV°：脊髓受压3/4左右□五、JOA脊髓功能评分分值____项目项目上肢运动功能自己不能用筷或匙进食0□自己用匙进食1□自己用筷进食，较困难2□感觉功能上肢严重感觉障碍或疼痛0□轻度感觉障碍1□自己用筷进食，稍困难3□正常进食4□下肢运动功能不能行走0□扶持在平地行走1□扶持上下楼梯2

6、□行走稍困难3□正常行走4□正常2□躯干严重感觉障碍或疼痛0□轻度感觉障碍1□正常2□下肢严重感觉障碍或疼痛0□轻度感觉障碍1□正常2□膀胱功能尿失禁0□排尿严重困难1□排尿轻度困难2□正常3□六、颈残疾指数（NDI）评分请在所选答案处打“√”1．疼痛程度现在没有疼痛0□现在有轻微疼痛1□现在有中等程度疼痛2□现在疼痛相当严重3□现在疼痛非常严重4□现在疼痛严重得无法形容5□2．个人生活料理我能正常地照料自己而不引起额外的疼痛0□我能正常地照料自己但会引起额外的疼痛1□只能较慢地小心地活动且引起疼痛2□

7、需人帮助，但大部分可以自己完成3□每天多数的日常生活需要帮助4□我不能穿衣、洗漱有困难，不能离床5□3．抬起（拿起）物品我能提起重物而不引起额外的疼痛0□我能提起重物，但会引起额外的疼痛1□因为疼痛不能把重物从地上提起但从桌子上可能提起2□不能提起重物但可提起较轻或中等重物3□我仅仅能提起非常轻度重物4□我不能提起任何东西5□4．阅读我可如常阅读，而不引起颈痛0□我可如常阅读，但会引起轻微的颈痛1□我可如常阅读，但会引起中度颈痛2□我不能如常阅读，由于有中度颈痛3□我几乎完全不能阅读，由于有严重的颈痛4

8、□我根本不能阅读5□5．头痛我根本没有头痛0□我有轻度头痛（不常发作）1□我有中度头痛（不常头痛）2□我有中度头痛（经常发作）3□我有严重的头痛（经常发作）4□我的头痛几乎没有停止过5□6．集中注意力如有需要时我能充分集中注意力（没有困难）0□需要时我能集中注意力1□当我需要集中注意力有不少困难2□当我需要集中注意力时，相当难做到3□当我需要集中注意力时，很难做到4□我根本不能集中注意力5□7．工作我完全能胜任工作，想做多少就作多少0□只能