颈椎病临床路径模板.doc

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1、颈椎病临床路径表单适用对象：第一诊断为颈椎病（ICD-10：E10.2–E10.9）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：12天内时间住院第1天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□中医四诊信息采集□开化验单、完成实验室初步检查□上级医师查房与病情评估，确定康复计划及康复目标□初步确定治疗方案□向患者及家属告知病情及注意事项，签署知情同意书□完成病历书写重点医嘱长期医嘱：□内科护理常规□二级护理□普食□营养神经、非甾体类药物□患者既往基础用药□康复治疗（颈椎牵引、红外线理疗、手法治疗、运动疗法、传统中医治疗等）临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规□

2、凝血功能、肝肾功能、电解质、血脂、风湿三项□口服舒筋活血相关药物或止痛药□并发症相关检查□胸片、心电图、腹部B超□颈椎动力位片、左右斜位片、张口位片□颈椎CT或MRI主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估病情变异记录□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名时间住院第2–5天住院第5–12天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房□完成相关科室会诊□观察康复治疗后病情变化，调整治疗方案□完成病历书写□上级医师查房，明确是否出院□完成上级医师查房记录、出院记录、诊断证明、出院小结、病案首页等□指导出院后康复训练方法，向患者交代出院后注意事项，如：日常生活中注意保护颈椎，避免引发颈椎

3、病的因素，返院复诊的时间、地点，发生紧急情况的处理。□如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱：□同前□调整康复治疗□调整用药（根据情况）临时医嘱：□其他特殊医嘱出院医嘱：□出院带药：神经营养药物，消炎止痛药物□2周后门诊复查□加强功能锻炼调整作息习惯□如有不适随时复诊主要护理工作□执行医嘱□观察病情变化□心理和生活护理□指导患者办理出院手续□介绍出院后饮食及生活调摄□出院康复指导病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名