硝酸酯类药物的规范化使用.ppt

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1、硝酸酯类药物的规范化使用药理学特性简介1846年，AscanioSobrero首先合成硝酸甘油（NTG）1867年，T.LanderBrunton报道了亚硝酸异戊酯的抗心绞痛作用1879年，WilliamMurrell首次在临床治疗心绞痛中使用NTG1987年，发现此类药物是通过释放NO来介导药理学药理学特性简介硝酸酯类药物是非内皮依赖性的血管扩张剂，对外周和冠脉血管均有舒张效应对正常血管或内皮已损害的血管均有作用抗缺血作用的机理舒张冠脉血管，降低心脏前后符合促进血流重新分布，增加缺血区氧供改善大动脉的顺应性改善LV重塑抑制血小板聚集抑制白细胞黏附于血管内皮

2、降低血管内皮细胞的氧化张力抗LDL脂蛋白的氧化作用120YearsofNitrateTherapy-PreparedfortheNextMillennium对冠脉循环的影响扩张冠状动脉，预防或逆转冠脉收缩或痉挛舒张侧支循环动脉，改善缺血区血供有效避免“冠脉窃血”的发生硝酸酯类药物的分类硝酸甘油（NTG）二硝酸异山梨酯（ISDN）：消心痛、异舒吉5-单硝酸异山梨酯（5-ISMN）：长效异乐啶、欣康戊四硝酯（PET）：很少应用硝酸酯类药物在冠心病治疗中的地位临床治疗的着眼点急性期治疗→ACS长期治疗→稳定性心绞痛AHA/ACC的ACS治疗指南急性期的抗缺血和抗心

3、绞痛治疗在急诊治疗时的Ⅰ类推荐：进行性缺血：舍下含服NTG，然后评估静脉用药的必要性对进行性缺血、高血压和肺充血的病人予以NTG静脉治疗起始剂量：5-10ug/min递增剂量：5-20ug/min（每3-5min）上限剂量：200ug/minAHA/ACC的ACS治疗指南急性期的抗缺血和抗心绞痛治疗在住院治疗中的推荐：最初48h内，对持续缺血、高血压和心衰的病人予以静脉治疗，但应同时合用降低病死率的药物。（Ⅰ-B）48h后，对复发缺血、持续心衰的病人仍应予以静脉、口服或局部用药，但仍需与B阻滞剂和ACEI等合用。（Ⅱ-B）AHA/ACC的ACS治疗指

4、南急性期的抗缺血和抗心绞痛治疗在住院治疗中的推荐：24h或48h后，对无缺血复发或持续缺血吉心衰的病人，使用硝酸酯仍可能获益，只是也许获益幅度较小。（Ⅱ-B）SBP＜90mmHg或低于基线30mmHg、HR＜50bpm或＞100bpm及右室梗死者不宜使用硝酸酯。（Ⅲ-C）急性期硝酸酯药物应用的注意事项：连续静脉给药24h，即产生耐药性；若需连续24h以上静滴，则应小剂量间断给药；若缺血症状或体征小时，持续静脉用药时不正确的；若在连续使用静脉NTG过程中出现缺血复发，增加给药剂量，可回复药物反应；若缺血症状或体征消失达12-24h，即应逐渐减少静脉剂量，冰箱

5、非耐药剂型的口服药过渡；AHA/ACC的ACS治疗指南急性期硝酸酯药物应用的注意事项：若缺血症状或体征减轻，无须为达血压效应而增加剂量；若无减轻，则逐渐增加剂量直至出现血压效应；一旦出现部分血压效应，则增加剂量幅度减小并延长增加剂量时限；既往血压正常患者，SBP降至110mmHg以下，或基础为HBP者，平均BP下降超过25％，则不应再递增剂量；常用最大剂量：200ug/min；AHA/ACC的ACS治疗指南硝酸酯治疗可否改善心梗预后？支持不支持1988年Yusuf等荟萃分析，死亡率降低35％国际心肌梗塞生存研究-4（ISIS-4）：77000例患者中，死亡率

6、降低无统计学意义意大利急性心肌梗死研究-3（GISSI-3）：亚组分析＞70岁老人和妇女死亡率降低AHA/ACC的稳定性心绞痛治疗指南药物治疗：预防AMI和死亡，减轻症状的药物的推荐Ⅰ-A：无禁忌症使用阿司匹林；无论之前有无MI，只要无禁忌症，B-阻滞剂作为首选；DM和/或LV失调的所有CAD病人，用ACEI；有CAD的病人，使用降LDL-胆固醇的药物；Ⅰ-B：舌下含服或喷用NTG，用于即刻终止心绞痛发作；B-阻滞剂存在禁忌时，首选CCB或长效硝酸酯控制症状；单用B-阻滞剂效果不佳时，合用CCB或长效硝酸酯；Ⅰ-C：若B-阻滞剂出现不良反应，CCB或长效硝

7、酸酯作为替代AHA/ACC的稳定性心绞痛治疗指南B-阻滞剂与硝酸酯类联合抗缺血治疗硝酸酯类的副作用：增加交感紧张度、引起反射性心动过速B-阻滞剂的副作用：显著减慢心率后，可能增加LV容量、舒张末期压力和室壁张力，从而增加心肌需氧量两者互相取长补短！ESC的稳定性心绞痛治疗指南降低症状和缺血的药物：短效/长效硝酸酯类（Ⅰ-B）B-阻滞剂（Ⅰ-A）CCB（Ⅰ-C）钾通道开放剂/窦房结阻滞剂（Ⅱ-A）改善预后的药物阿司匹林（Ⅰ-A）他汀类（Ⅰ-A）ACEI（Ⅰ-A）口服B-阻滞剂（Ⅰ-A）使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作（Ⅰ-B）当不能耐受B

8、-阻滞剂或其作为初始治疗药物效果不满意时，可使用长效