赵然尊：硝酸酯类药物的规范化应用.ppt

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1、硝酸酯类药物的规范化应用赵然尊遵义医学院附属医院心内科2021/7/1711）1768年，英国皇家医学院WilliamHeberder医师首次描述了心绞痛症状；2）1847年，化学合成硝酸甘油；3）1867年，首次使用亚硝酸异戊酯吸入治疗心绞痛；4）1879年，WilliamMurrell医师首次使用硝酸甘油治疗心绞痛；（Lancet杂志）5）1950年，增加了用于预防心绞痛发作的适应症；6）1970年后，开始用于新适应症：心力衰竭、心肌梗死。硝酸酯类药物简史2021/7/172WilliamMurre

2、llWilliamHeberder2021/7/173硝酸酯类药物简史7）1980年，阐述酸酯类药理作用：--抑制血小板聚集，改善血液粘度；--使缺血性损伤的心肌代谢恢复正常；--抑制平滑肌细胞增生。8）1987年发现硝酸酯类细胞水平的药理作用：--硝酸酯是内皮依赖性血管舒张因子（EDRF）前体药物；--硝酸酯所产生的一氧化氮（NO）能代替EDRF。9）1999年，在德国柏林举行“硝酸酯120年”纪念大会。2021/7/174Ca2+硝酸酯类药物作用机制硝酸酯片剂NONOVSMC平滑肌细胞舒张血管扩张代

3、谢酶2021/7/175硝酸酯类药物作用的病理生理1）扩张静脉血管，减少回心血量，降低心脏前负荷和室壁张力：扩张外周小动脉，使动脉血压和心脏后负荷下降：降低心肌氧耗量。2）扩张冠状动脉和侧支循环血管，增加缺血区域尤其是心内膜下的血流供应，不引起“冠脉窃血”现象。3）降低肺静脉压力和肺毛细血管锲压，增加心输出量，改善心功能。4）抗血小板聚集，改善冠脉内皮功能。冠心病急性左心衰劫贫济富2021/7/176常用药物及药代动力学药物名称常用剂量(mg)起效时间(min)作用持续时间硝酸甘油（短效）舌下含服喷剂透

4、皮贴片硝酸异山梨酯舌下含服口服平片口服缓释制剂5-单硝酸异山梨酯（长效）口服平片口服缓释制剂0.3-0.6mg0.4mg5-10mg2.5-15mg5-40mg,2-3次/日40-80mg,1-2次/日10-20mg,2次/日60-120mg,1次/日或50-100mg,1次/日2-32-330-602-515-4060-9030-6060-90同上20-30min20-30min8-12h1-2h4-6h10-14h3-6h10-14h同上2021/7/177常用药物特点—硝酸甘油1）易吸收，生物利用

5、度高（80%）；肝脏首过效应严重（<10%）；2）起效快（2-3min起效，5min达最大效应，持续20-30min）；3）性质不稳定，需要避光保存；易吸附于聚氯乙烯输液器。4）静滴起效快，代谢快，易于控制和调整，避免首过效应，不可直接静脉注射。5）小剂量、间断给药，连续维持用药易发生耐药（6-8h间期/d）;6）长期用药者不可骤停药，应缓慢停用，或停用静脉前口服片剂。2021/7/178常用药物特点—硝酸异山梨酯（消心痛）1）口服吸收完全，肝脏首过效应明显，生物利用度约为20%-25%；舌下含服生物利

6、用度约60%。2）平片口服15-40min起效，作用持续2-6小时；缓释片约60min起效，作用可持续12h；舌下含服，2-5min起效，15min达最大效应，持续1-2h。3）代谢产物经肾排出，不能经血液透析清除。2021/7/179常用药物特点—单硝酸异山梨酯1）口服胃肠道吸收完全，无肝脏首过清除效应，利用度近乎100%；2）无需肝脏代谢，直接发挥作用；主要经肾脏排出，其次为胆汁排泄。肾功能受损对本药清除无影响，且由血液透析清除。3）平片：30-60min起效，作用持续3-6h；缓释片：60-90m

7、in起效，作用持续12h，t1/2=4-5h。4）该药无肝脏首过消除效应，但静脉滴注的起效、达峰及稳态时间明显延迟于口服；静注可能造成血液动力学的急剧变化和难以预计的后期药物蓄积效应。不宜使用静脉剂型。2021/7/1710应用适应证冠心病--急性冠脉综合征--慢性稳定型心绞痛--无症状心肌缺血心力衰竭--急性心力衰竭--慢性心力衰竭高血压危象和围手术期高血压2021/7/1711应用适应证冠心病--急性冠脉综合征--慢性稳定型心绞痛--无症状心肌缺血心力衰竭--急性心力衰竭；--慢性心力衰竭高血压危象

8、和围手术期高血压1）包括ST段抬高型MI、非ST段抬高型MI、不稳定型心绞痛等；2）硝酸甘油：含服，每5min一次，总量不超过1.5mg；静滴，起始剂量5-10g/min，每3-5min以5-10g/min递增剂量，一般不超过200g/min。应间断用药。3）检测血压。尽可能加用改善预后的-受体阻滞剂和/或ACEI。当出现血压下降等限制上述药物合用的情况时，应首先停用硝酸酯，为-受体阻滞剂或ACEI的使用提供空间。4）临床试验：多