硝酸酯类药物的临床应用ppt培训课件

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1、硝酸酯类药物与临床合理应用硝酸酯类药物简史硝酸甘油（GTN）LONGHISTORYANDFOREVERYOUNG1730年FricedrichHorffmann首次描述心绞痛1768年WilliamHeberden命名心绞痛1844年J.Balard合成亚硝酸异戊酯1847年A.Sobreto合成硝酸甘油1859年F.Guthnie硝酸异戊酯心肺复苏1867年LanderBruton(Edingburgh)---LancentJuly27,18671876年AfredNobel炸药专利1879年WilliamMurrell硝酸甘油治疗心绞痛

2、---LancentJuly128,18691955年硝酸甘油油膏剂预防心绞痛发作1981年硝酸甘油皮肤给药系统---一般贴片：药物释放依赖皮肤的吸收能力---贴保宁：贴片本身控制药物的释放缓释系统？硝酸酯类药物简史二硝酸异山梨酯（ISDN）LONGHISTORYANDFOREVERYOUNG1947年瑞典KabiVitrumISDN膏剂与片剂1955年美国IvsCamronIsordil1963年德国SchwarzpharmaIsorket®5mg片剂1968年德国SchwarzpharmaIsorket®20mg片剂1978年德国Schw

3、arzpharmaIsorket®40mg片剂1974年ISDN的长效作用机制阐明硝酸酯类药物简史单硝酸异山梨酯（ISMN）LONGHISTORYANDFOREVERYOUNG1978年Shwarzpharmaelantan®片剂1978年BohringerMannheimISMO®1984年Shwarzpharmaelantan®long50片剂硝酸酯临床实践应用进展1875-解除心绞痛1950-预防心绞痛发作1970-心力衰竭，急性心肌梗塞1980-抑制血小板聚集改善血液粘度心肌缺血代谢受损的正常化1985-分子水平作用机制硝酸酯类药物的

4、作用机制硝酸酯类药物的血管作用小剂量：容量血管（静脉）扩张，LVEDP中剂量：传输动脉扩张（心外膜下冠状A）大剂量：阻力小动脉扩张BP静脉(容量血管)动脉(传输血管)小动脉(阻力血管)基线硝酸酯剂量硝酸酯剂量—效应关系Porseuille’sFormulaQ=r48L(P1-P2)半径1211.1流量11411.46阻力11/1610.73硝酸酯类药物的临床应用指征心肌缺血：稳定性和不稳定性心绞痛、冠脉痉挛、无痛性心肌缺血、AMI充血性心力衰竭：扩张动、静脉血管，降低前、后负荷控制血压：高血压急症、手术期高血压、老年

5、收缩期高血压硝酸酯类药物治疗心肌缺血心脏的血供和氧供心肌的血流量心肌的氧耗量静息心输出量的5%供应心肌静息时心肌耗氧量占总耗氧量的12%冠状动脉储备运动时心肌血流量增加5倍以满足心肌氧耗的需要心肌的氧供和氧耗O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2supplyO2demand心肌缺血治疗中的作用机制降低氧耗量增加供氧硝酸酯类PCI/冠脉搭桥受体阻滞剂溶栓治疗钙拮抗剂冠状动脉扩张剂(硝酸酯类、钙拮抗剂)主动脉内球囊反博心肌缺血治疗中的作用机

6、制降低氧耗量降低前负荷降低后负荷血管阻力冠脉痉挛心脏输出阻力PCP/PAP心室舒张末压心室壁张力冠脉血流心输出量静脉扩张静脉容量血管小动脉扩张外周阻力血管冠状血管扩张冠状血管最佳O2平衡O2消耗O2供PCP=PulmonarycapillarypressurePAP=Pulmonaryarterialpressure增加供氧硝酸酯类药物首先降低心肌耗氧量，然后才是扩张冠状动脉心肌耗氧量降低所带来的益处决不在冠状动脉扩张之下硝酸酯类药物的作用特点硝酸酯释放NO；通过降低氧耗、增加供氧起作用；作用不依赖内皮的完整性；对病变血管的作用更强。循证医学

7、证据ISIS-4、GISSI-3（随机开放）终点：死亡率结果：阴性非双盲研究，影响了结果的对比缺血症状患者不可能作长期安慰剂对照长期预后的临床试验中硝酸酯耐药问题硝酸酯类药物治疗心肌缺血缓解症状，提高运动耐量；改善心肌缺血（心电图、核素等指标）；减少急性冠脉综合征的发生；AMI荟萃分析：轻度降低死亡率。缓解症状抗心绞痛、抗缺血急诊室发作缺血性胸痛时应含服NTG0.4mg，隔5’一次，最多3次。然后决定是否用静脉NTG静脉NTG的指征：缓解胸痛、控制高血压、改善肺淤血硝酸酯治疗心力衰竭非一线用药硝酸酯治疗心力衰竭的机制减少静脉回流，降低前负荷，

8、减轻肺淤血；降低动脉阻力，增加心输出量；左室容积下降，减轻二尖瓣返流，改善血流动力学；改善症状，增强心脏功能，提高运动耐量V-HeFTI（1986年）随机、双盲研究