慢性咳嗽诊治进展.ppt

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1、同济大学附属同济医院呼吸内科邱忠民慢性咳嗽诊治的进展病程>8周的咳嗽。无慢性呼吸系统疾病史，体检肺部无异常发现，胸片正常，常规治疗无效。慢性咳嗽定义咳嗽感受器传入支的定位平滑肌上皮中枢腔RARsCfibersSARs机械或化学刺激神经肽咳嗽感受器分布示意图迷走神经国外占咳嗽的14-23%，呼吸科门诊量的10-38%影响患者的日常工作和生活质量治疗上无针对性，药物不良反应增加身心负担和医疗费用慢性咳嗽研究历史Irwin首先建立了咳嗽解剖学诊断方法。常见病因为各家报导有差异，最常见为上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征、咳嗽变异性哮喘，嗜酸粒细

2、胞性支气管炎和胃-食管反流性咳嗽。大部分(86-98%)治疗后咳嗽可缓解或消失。制定了慢性咳嗽的初步指南（1998）咳嗽的发生机制。指南颁布历史ManagingCoughasaDefenseMechanismandasaSymptom作为保护机制与临床症状的咳嗽的处理ACCPChest1998Diagnosisandmanagementofcough.ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines咳嗽的诊断和治疗ACCP临床循证操作指南ACCPChest2006慢性咳嗽的诊断与治疗的指南日本咳嗽学会200

3、3Guidelinesformanagementofcough咳嗽的诊治指南Respirology2006Thediagnosisandmanagementofchroniccough慢性咳嗽的诊断与治疗EurRespirJ2004咳嗽的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2005,2009Recommendationsforthemanagementofcoughinadults成人咳嗽处理的推荐方案Thorax2006慢性咳嗽定义变迁1981年≧3周IrwinRS.AmRevRespirDis1991年后≧3-8周2000年>8周IrwinRS.NEn

4、glJMed咳嗽分类按病程：急性(Acute)<3周亚急性(Subacute)3-8周(日本为迁延性）慢性(Chronic)>8周按咳痰：干咳(non-productive)湿咳(productive)咳嗽分类优点：有利于病因诊断以及分类处理有利于研究结果的比较缺点：强制性，绝对性，不能反映病程演变的连续性，可能在临床上有误导作用上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征咳嗽变异性哮喘胃-食管反流性咳嗽嗜酸粒细胞性支气管炎感染后咳嗽ACEI相关咳嗽慢性咳嗽常见病因上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征(UACS/PNDS)鼻腔或鼻窦疾患形成的分泌物漏进咽喉

5、下部而刺激咽喉部而引起的各种临床症状的总称慢性咳嗽最常见的病因之一以前称为PNDS，2006年ACCP改为UACS不同国家有不同的名称UACS/PNDS为西方国家第一位的慢性咳嗽病因，占慢性咳嗽的20-87%日本虽认为少见，但可能是UACS/PNDS不同命名的SBS和AC多见欧洲和英联邦国家直接称为鼻炎/鼻窦炎，或上气道疾病所致慢性咳嗽国内为慢性咳嗽病因的第二位导致UACS/PNDS鼻炎分类感染性病毒、细菌异物药物性甲状腺机能减退妊娠过敏性常年性季节性非过敏性血管运动性非过敏性伴有Eos增多肿瘤、畸形感染后慢性鼻窦炎急性慢性发生机制咽喉部咳嗽感受器受机

6、械性和化学性刺激咽喉部咳嗽感受器受局部炎症刺激局部咳嗽感受器敏感性升高鼻或鼻窦分泌物误吸刺激刺激气管、支气管咳嗽感受器下呼吸道咳嗽感受器受气道炎症刺激？临床表现咳嗽（在其他鼻部症状缓解时出现或加重）鼻后滴流感咽喉清洁感流鼻涕鼻黏膜充血咽后壁淋巴滤泡增生，卵石样外观咽后壁黏液、黏脓性或脓性分泌物临床表现鼻旁窦黏膜肥厚>6mm鼻旁窦黏膜模糊鼻窦腔有液平肺功能可表现为明显可变的胸外的上气道阻塞，如最大吸气流速(FIF)降低，最大吸气/呼气流速(50%FIF/50%FEF)比值下降诊断要综合多项标准病史：有慢性鼻炎和鼻窦炎首先考虑症状:慢性咳嗽和鼻咽部症状体征

7、：慢性咽喉炎X线检查：可正常或鼻窦炎表现注意点：除慢性咳嗽外，无其他症状或体征(SilentUACS/PNDS)过敏性鼻炎引起的UACS/PNDS，可伴有无症状性的EB，甚至气道高反应性，使用激素治疗均有效，极易混淆针对性治疗证实：临床表现无特异性，这步特别重要治疗局部使用鼻黏膜血管收缩剂、色甘酸钠和抗组胺药口服抗组胺药和白三烯受体拮抗剂，疗效需要数天或数周对感染后和血管运动性鼻炎，第1代抗组胺药优于新一代慢性鼻窦炎所致者，可用抗流感嗜血杆菌的抗生素以及大环内酯类抗生素过敏性、非过敏性、感染后和环境刺激性鼻炎，吸入或滴鼻激素治疗有效，同时应避免环境刺激

8、和过敏原接触定义鼻后滴流(PND)鼻腔或副鼻窦分泌物流入咽喉正常的生理过程鼻后滴流综合征(PN